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经右胸微小切口微创心脏瓣膜手术

来源:未知作者:费小牛浏览量:
微创心脏外科(minimally invasive cardiac surgery , M ICS)是20世纪心脏外科技术发展的里程碑,现已被广泛接受并取得良好疗效。 近些年来 微创心脏瓣膜外科得到了较快的发展,国外许多心脏瓣膜中心[1.2]都已开展微创心脏瓣膜手术,代表了瓣膜外科发展的方向。1996年,Cosgrove[3]最早应用胸骨旁纵切口进行主动脉瓣手术。1997年,Chitwood[4]首次成功完成了经右胸小切口闭式体外循环胸腔镜辅助下的二尖瓣手术。此后各种微创瓣膜术式不断产生和改良。目前,微创心脏瓣膜手术在国内也得到了较快发展,数家医院已成熟开展微创二尖瓣手术,对微创主动脉瓣置换及微创MVR+AVR也有涉及。 365医学网 转载请注明
我院近年来也开展了微创MVR、微创AVR及微创MVR+AVR ,现总结报道如下。 365医学网 转载请注明
1. 资料和方法365医学网 转载请注明
    1.1  临床资料365医学网 转载请注明
    2011年5月至2013年3月,我院共实施经右胸微小切口(4-5cm)微创心脏瓣膜手术89例 。其中男性38例,女性51例,年龄16-55(36.88±9.52)岁,体重34-73(54.03±8.64)Kg,术前心功能 II-III级,心胸比例C/T 0.44-0.70(0.55±0.04),LVEF 35-75(55.59±7.69)%,LAs(A-P)3.0-8.4(5.10±1.04)cm,LA(左右径)5.3-10.8(6.79±1.08)cm,LVd(A-P)3.8-7.0(5.49±1.01)cm,RAs(A-P)2.5-6.9(3.55±0.94)cm,RVd(A-P)2.6-4.2(3.28±0.42)cm.365医学网 转载请注明
    1.2  手术方法365医学网 转载请注明
    手术均在全麻低温体外循环下施行,采用双腔气管插管,右侧股动脉插管,右股静脉插下腔静脉引流管,右颈内静脉插上腔静脉引流管(术中TEE)。二尖瓣、三尖瓣手术切口为右侧第四肋间右胸前外侧切口(4-5cm),主动脉瓣手术切口为右侧第二肋间右胸骨旁切口(4-5cm)。二尖瓣主动脉瓣双瓣膜手术切口为右侧第三肋间右胸骨旁切口(4-5cm)。经升主动脉插加长停跳液灌注针。右侧第三或四肋间腋前线打孔(1-1.5cm)置入特制长升主动脉阻断钳,右侧第五或六肋间腋前线打孔(1-1.5cm)置入CO2吹气管、胸腔镜辅助照明、左心引流管及术后心包胸腔引流管,手术视野照明也可用头灯。心脏停跳后,经房间沟左房切口或右房房间隔切口或主动脉根部切口,进行相应部位瓣膜手术。手术操作用特制的微创手术器械。 心肌保护方法同胸骨正中开胸瓣膜手术。 开放升主动脉阻断钳后,多数能心脏自动复跳,否则可用体表除颤(皮肤消毒前贴体表除颤电极片)或小除颤板心表除颤。365医学网 转载请注明
2. 结果365医学网 转载请注明
    本组手术包括:MVR 50例,MVP 11例,MVR+TVP+MAZE    2例MVR+PFO缝闭3例,MVR+赘生物清除2例,MVR+ASD修补+TVP 3例,MVR+TVP  8例;AVR 8例;MVR+AVR 2例。右胸切口长度4-5cm。365医学网 转载请注明
    升主动脉阻断时间43-146 (71.5±25.3) min,体外循环时间68-175(108.5±35.1)min,术后胸腔引流量60-1200 (262.5±203.9) ml, 术后呼吸机使用时间4-25(12.36±6.58)hr,术后ICU停留时间11-52(28.7±17.5)hr,术后住院时间7-14(9.78±1.95)天。365医学网 转载请注明
    术后并发症包括:二次开胸止血6例(1例右乳内动脉出血,1例右侧胸膜粘连带出血,1例房间沟左房切口缝合处针眼渗血,3例肋间血管分支出血),伤口延迟愈合5例(电刀使用不当)。  无神经系统并发症,无肺部并发症,无肝肾功能不全。89例患者均痊愈出院。365医学网 转载请注明
3. 讨论365医学网 转载请注明
    胸骨正中切口是心脏外科手术的常规入路, 但纵劈胸骨创伤大、失血量多,易发生切口、胸骨及纵隔感染,体内永久遗留胸骨固定钢丝,也破坏了胸廓的骨性支架,较长的前胸切口瘢痕也影响美观。 随着外科手术技术和手术器械的快速发展,麻醉、体外循环技术的提高及心肌保护技术的日益成熟, 医疗市场的需求以及人们对美学的要求,在保证质量和安全的前提下,心脏微创手术正蓬勃发展。 365医学网 转载请注明
    微创心脏手术和传统手术相比有明显的优越性[5] :首先在美观上减少了患者心理的痛苦,右胸小切口小而隐蔽;其次切口小,使患者的呼吸功能得到了很好的保护,即使胸骨部分切开也使呼吸功能比传统手术大为改善。小切口还减少了手术出血和伤口感染的机会,使术后并发症明显降低。此外,除正常修补材料外,无胸骨固定钢丝、骨蜡等异物滞留体内,避免了术后切口感染、迁延不愈[6]。 365医学网 转载请注明
    由于外科手术的效果在一定程度上与外科医生的手术技巧有关,且微创外科对于外科医生的技巧要求更高,因此对于评价微创心脏外科手术相对于传统开胸手术的疗效应考虑到外科医生的手术技巧及实施手术医院的医疗条件。 365医学网 转载请注明
    我院实施的本组病例经右胸微小切口微创心脏瓣膜手术89例,疗效满意。 365医学网 转载请注明
    我们体会:并非所有患者都适合微创手术,应有相应的适应症,必须合理选择患者,否则不仅不能达到良好的疗效,还会带来很多负面作用。实施微创瓣膜手术初期手术适应症选择应相对严格一些,随着经验的积累,经过一段学习曲线,适应症可适当放宽。365医学网 转载请注明
    本组病例入选条件为:(1)年龄<50岁;体重>30Kg;(2)心胸比率 <0.7;LVd(A-P)<7.0cm;(3)心功能Ⅲ级以内;(4)主动脉瓣置换者,主动脉根部足够宽,主动脉瓣环足够大;(5)无大量左心房血栓;不合并冠心病;(6)无严重多器官功能损害等。 相对禁 忌症为:(1)升主动脉有粥样硬化、斑块、钙化 ;(2)股动脉有粥样硬化、斑块、钙化、狭窄 ;(3)股静脉有病变;(4)有右侧胸膜炎病史,右侧胸腔广泛粘连;(5)右侧胸腔手术史;(6)右胸放疗术后;(7) 严重的肺功能不全;(8)严重的肺动脉高压;(9)主动脉瓣置换者,主动脉瓣钙化较重等。 365医学网 转载请注明
    从本组的手术结果看,89例病人均手术成功。术后胸腔引流量、术后呼吸机使用时间、术后ICU停留时间、术后住院时间均少于常规经正中切口瓣膜手术。微创心脏瓣膜手术升主动脉阻断时间、体外循环时间稍长,但不影响患者的术后恢复。 365医学网 转载请注明
    微创心脏瓣膜手术以切口小、出血少、疼痛轻、创伤小、恢复快、瘢痕隐蔽、住院时间短、效果好等优点,已成为目前临床研究的主要趋势[7], 相信会得到快速发展和推广。365医学网 转载请注明
综上所述,掌握好手术适应症,经右胸微小切口行微创心脏瓣膜手术是安全可行的,疗效满意,创伤小,恢复快,切口美观,病人满意度高。

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