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关于心脏瓣膜病,你了解多少?

来源:未知作者:秦怡浏览量:

虽然心脏瓣膜病的发病率远低于冠心病,但是在所有心脏疾病的治疗中,它对于长期随访、调查和治疗费用的需求却非常大。近期,来自英国牛津约翰瑞德克里夫医院的 Coffey

教授等在 BMJ 杂志上针对心脏瓣膜病的现代流行病学做了详细阐述。

在发达和发展中国家,心脏瓣膜病的发病形式有很大区别。全世界范围内,大部分的心脏瓣膜病的发病率与死亡率都与风湿性心脏病息息相关。风湿性心脏病在发展国家很常见。在发达国家中,心脏瓣膜病最常见的病因是主动脉瓣钙化。我们知道,心脏瓣膜病的发病率与年龄相关,而且全世界的人口老龄化问题加剧,心脏瓣膜病就十分可能成为下一个流行性心脏疾病。

风湿性心脏病

急性风湿热是在 A 组链球菌感染后几周发病,通常在儿童中出现。急性风湿热可以导致心脏瓣膜出现炎症。它的致病机制有很多种,最主要的一种就是链球菌的

M 蛋白与心脏相关蛋白如肌钙蛋白和波形蛋白形成分子模拟。

虽然急性风湿热与慢性风湿性心脏病之间的联系并不十分明确,但是它很有可能与多次的重复的亚临床感染有关,进而引起心脏瓣膜纤维化和自身免疫性瓣膜炎症。这些感染可以加速慢性风湿性心脏病的疾病进程,但是对于急性风湿热还是可以使用抗生素进行预防。

全球来看,急性风湿热的发病率很难建立统一的数据,部分地区低至 10/10 万 ,而在澳大利亚原住民和新西兰群体中高达 374/10 万

。据估计,使用超声对学龄儿童进行系统筛查,慢性风湿性心脏病的发病率对比临床筛查高出 10 倍。

在最近的一项使用超声心动图的调查中显示,发病顶峰的年龄组在 45 岁到 64 岁,达到了 3100/10 万,在这一人群中,21%

的病人在两年内发展为心衰,27% 的病人病情进一步进展。

在 20 世纪初,急性风湿热的发病率在发达国家中有了显著的下降,很可能与医疗保健的水平提高有关。从 1990 年到 2013

年,急性风湿热的年龄标准化死亡率下降了 55%,进而使得其全球疾病负担(GBD)下降了 26%。

但是,在发达国家的高风险人群,发病率却没有同样的下降。在一些发展中国家,收集的数据也不是特别完善。不过,总体来说,全球范围内,不论是发达国家还是发展中国家,风湿性心脏病的发病率在下降。

主动脉瓣钙化疾病

主动脉瓣钙化疾病是一系列的疾病,从没有血液动力学改变的主动脉瓣硬化(ASc)到需要进行换瓣手术的严重主动脉瓣狭窄。主动脉瓣硬化对心肌并没有直接影响,但是由于人群中的发病率较高,它显得十分重要并且提高了不良事件的风险。

超过 75 岁人群中,约 40%

患有主动脉瓣硬化,即使传统的心血管致病因素已经计算在内,这一结果仍可以增加心肌梗死,中风和死亡的风险。虽然这些危险因素的原因需要解释,但是主动脉瓣硬化经常与冠状动脉粥样硬化有关联,甚至它们有一致的病理生理学因素。

主动脉瓣硬化发展到主动脉瓣狭窄的过程是十分缓慢的,每年仅有低于 2% 的病人会发展为主动脉瓣狭窄。在那些伴有先天畸形缺陷的 65

岁以下人群中,主动脉瓣狭窄相对不常见。在一项包括美国、欧洲和台湾地区的荟萃分析中,75 岁以上人群中主动脉瓣狭窄的发生率为

12.4%,重度主动脉瓣狭窄的发生率为 3.4%,最新的研究也于这一数据相符。

虽然稳定的或者严重的二尖瓣反流在人群中比主动脉瓣狭窄更常见,但是在临床影响上,主动脉瓣狭窄则更易引起重视。在 EuroHeart

的研究中,主动脉瓣狭窄是最常见的心脏瓣膜病,占到所有心脏瓣膜病人数的 34%,而在做过介入手术的病人中,更是占到了

47%。在发达国家,心脏瓣膜病的大部分死因是由于主动脉瓣狭窄。

目前,就主动脉瓣钙化的发展趋势,发达国家一致预测了该病负担将增加。在 2050

年以前,欧洲和美国,需要治疗的老年病人的人数预测将会翻倍。虽然风湿性心脏病的发病率开始下降,但是在发展中国家,主动脉瓣钙化疾病将会在心脏瓣膜病的病因中扮演一个越来越重要的角色。

感染性心内膜炎

相比于风湿性心脏病与主动脉瓣钙化疾病,感染性心内膜炎是更不常见的一种疾病,每年约 1-11/10 万

。然而,高血栓发生率,高相关死亡率和需要瓣膜置换术意味着它是一种很严重的心脏瓣膜病。

传统认为,由于感染性心内膜炎的高病死率,高危人群需要预防性使用抗生素。在过去 15

年中,这种传统观念已经发生了改变,现在的欧洲指南认为只有高危人群出现高危病程时才使用抗生素,特别是牙齿或者牙龈出现穿孔时。法国在 2002

年也做出了类似的推荐,感染性心内膜炎的发病率并没有发生改变。

相比之下,英国国家卫生机构推出指南推荐在任何情况下均不使用抗生素。尽管在许多心血管专家的质疑下,抗生素的处方使用率陡降。英国的感染性心内膜炎发病率缓慢上升,虽然并没有证明与抗生素的使用率下降有直接有关,但是疾病发生率的上升与抗生素的使用也可能有某种联系。

GBD2013 年的数据指出,全世界的感染性心内膜炎年龄标准化死亡率下降了 12.7%。尽管如此,死亡总数上仍然增加了

46.3%。相互矛盾的数字可能是由于感染性心内膜炎的发病年龄集中在老年。在美国,从 1979 到 2009 年性别和年龄标准化死亡率每年平均增加 2%

。由此可见,在主动脉瓣膜疾病之后,感染性心内膜炎已经是引起心脏瓣膜病死亡的第二大因素。

引起感染性心内膜炎的主要因素也随着时间而改变。美国有研究指出,感染性心内膜炎的发生是由于金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌,这些与静脉药物的使用相关。其他研究指出,葡萄球菌是感染性心内膜炎的主要因素。

在一些发达国家中,心内植入电子设备(CIED)也是另一个主要的感染性心内膜炎的致病因素。除此之外,从 2000 年开始,心内植入装置增加的趋势也与

CIED 相关感染增加有关。其他发达国家如英国植入心脏装置数量增加,感染性心内膜炎的发病率也继续升高。

在不久的将来,人口老龄化将会使得感染性心内膜炎的死亡率不断升高。机体的多重耐药性也会使感染性心内膜炎的治疗发生改变,这将有可能增加心脏手术。尽早除去心脏瓣膜赘生物可能大大改善疾病的死亡率。除此之外,心内植入设备的改善也能大大减低心内植入电子设备相关性心内膜炎的发病率。

其他瓣膜疾病

许多其他的瓣膜疾病由于病因众多,很难准确的描述,其中包括主动脉瓣反流(AR)、三尖瓣反流(TR)、先天性心脏病、人工瓣膜相关疾病、自身免疫结缔组织病,以及一些新出现的瓣膜疾病,例如辐射和药物引起的瓣膜病。

总结

在不同形式的心脏瓣膜病中,风湿性心脏病似乎是被慢慢控制下来了。但是,随着风湿性心脏病发病率和死亡率的下降,它已经被其他次要的病因取代,特别是主动脉瓣钙化疾病。由于人类预期寿命的增加,一些年龄相关疾病的发病率和死亡率将会在全球范围内增加,心脏瓣膜病将可能成为全世界下一个流行的心脏疾病。

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