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恶性心律失常的急诊识别

来源:未知作者:朱晓珺浏览量:

恶性心律失常可严重威胁到患者的生命安全,一旦发生,往往可在十数分钟内造成严重的后果,甚至夺走患者的生命。所以,恶性心率失常的急诊识别与处理尤为重要。

对于恶性心律失常的定义,目前还没有统一的标准,一般是指能在短时间内引起严重血流动力学障碍,导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。

大多数心律失常易于诊断,而某些潜在的或特殊的心律失常(如心动过速的鉴别)常需同时结合患者病史、症状、体征以及12导联体表心电图等综合分析。由于恶性心律失常可在短期内导致严重后果,是心脏性猝死的主要原因,因此应当高度重视,早期识别并积极处理。在恶性心律失常发作时应采取各种措施终止心律失常,恢复血流动力学稳定,包括心肺复苏、电复律、药物治疗、临时起搏等。

恶性心律失常的诊断依据

1.症状、体征

恶性心律失常的急救过程中,快而准的诊断是采取最佳治疗的必要前提,而临床症状、体征、心电图为重要的诊断依据。缓慢型心律失常常表现为低血压、头晕、先兆晕厥、晕厥。慢—快综合症患者常可在快慢交替过程中出现长停搏,其发生机制可能为房室结超速抑制。详细的体格检查有助于窄QRS心动过速起源部位的鉴别诊断。规则的室上速患者脉搏规则、血压及第一心音恒定;而房颤、房扑患者常伴有心脏节律、第一心音强度的变化,以及血压的波动。颈静脉搏动特征与心动过速发生机制有关,快而规则的颈静脉搏动(“蛙征”)为房室结折返性心动过速(AVNRT)、房室折返性(AVRT)心动过速的特有体征,其机制可能为患者心房、心室同时收缩,心房内血液不能射入心室而导致快而规则的颈静脉怒张。能通过迷走神经刺激终止的多为AVNRT或AVRT,出现晕厥者多为急性室上速、房颤伴预激、器质性心脏病。室速患者中,近60%可出现房室分离,近40%可出现房室逆传。如出现房室分离,则提示室速可能性大,其体征为第一心音强度波动大,颈静脉可间歇出现巨大a波,收缩期血压可随心搏变化。心脏骤停后出现晕厥的多为室扑、室颤。

2.心电图

心电图为心律失常诊断及治疗过程中的重要依据,不同类型心动过速的QRS波宽度、图形特征(右束支或左束支阻滞图形)、Q波等各有不同。1991年Brugada4等提出了宽QRS的心电图鉴别诊断流程图——Brugada1,指出V1、V6导联均为RS型或出现房室分离者室速可能性大(具体见图1);1994年Antunes[8]在Brugada1基础上提出了Brugada2流程图(见图2);近年来Vereckei提出了宽QRS新4步流程图,根据以上流程图可对90%以上宽QRS作出正确判断。

1   QRS诊断流程图——Brugada1      2   QRS诊断流程图——Brugada2

急诊医生根据患者体征、症状和心电图大多可判断出患者是否为恶性心律失常,并且立即采取措施。器质性病变心脏病患者及家属尤其要警惕恶性心律失常的发生,如发现头晕、黑蒙、突然晕厥等症状,请立即拨打120,若有条件,请立即施行心肺复苏术。

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