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儿童心脏骤停的预后及影响因素

来源:未知作者:秦怡浏览量:

儿童心脏骤停(cardiac arrest,CA)是临床上最危急的情况之一,对生命造成严重威胁。随着心肺复苏 (cardiop-ulmonary resuscitation,CPR) 及高级生命支持技术的进步,儿童心脏骤停的存活率较以前升高,但很多存活者遗留神经系统后遗症。儿童院外心脏骤停 (out-hospital cardiac ar-rest,OHCA) 与院内心脏骤停 (in-hospital cardiac arrest,IHCA) 的疾病原因不同,其预后和影响因素也不尽相同。

1 IHCA 的预后及其影响因素

Knudson 等对 2006 年美国 <20 岁儿童 IHCA 的发生情况进行调查,住院儿童 IHCA 发生率为 0.77‰,

CPR 是治疗 CA 的主要急救手段。Gaies 等研究儿童心脏 ICU 的个人及病房对 CA 的影响因素,发现先天性心脏病危险度对 CPR 的成功率影响最大,其次是血管活性药物的使用;系统变量的分析发现首先当班护士临床工作时间 l 年与复苏不成功关系很大,其不成功率分别是 50% 和 13%;其次是 CA 发生的时间也与不成功率有关,发生在周末和工作时间的不成功率分别是 31% 和 11%;CPR 的成功率与病房床位配置能力是否≥80% 有关;还有,进人心脏 ICU 到 CA 发生时间≤48h 及≥48h 不成功率分别是 l9% 和 9%。

Schleien 研究显示,住院儿童发生 IHCA 接受过 CPR 的患儿出院病死率为 51. 6%,≥l 岁儿童病死率显著高于婴儿病死率,分别为 68% 与 44%,单因素分析显示 IHCA 死亡危险因素为癌症、肝功能小全、急性肾功能衰竭和脓毒症/全身炎症反应综合征,尽管呼吸衰竭与 IHCA 患儿接受 CRP 有关,但却与接受 CPR 后死亡无关,心脏因素也与接受 CPR 后死亡无关。

多因素分析发现 IHCA 患儿 CPR 后死亡独立危险因素包括年龄 >l 岁、儿童教学医院、急性肾功能衰竭、肝功能不全及脓毒症/全身炎症反应综合征、先天性心脏病。具有轻微保护作用的因素是小医院、呼吸衰竭、哮喘、脑瘫/癫痫及心力衰竭,小医院的保护作用可能与其接收患者的基础疾病情况较好有关。Carroll 等的研究提示,在 PICU 内进行 CPR 时,对肾上腺素难治病例应用精氨酸加压素,其自主循环恢复、出院生存率、出院时神经系统转归与单用肾上腺素没有差异。

提高 CPR 的质量是提高 IHCA 患儿生存率的一个重要因素。社会情感因素对 lHCA 患儿接受 CPR 的质量是否有影响,Bjorshol 等对此进行了研究。社会情感因素包括患者的内科医生朋友、思维混乱地说着外语、不熟悉现行复苏指南、提供无关的临床信息、不断怀疑护理人员的复苏水平、用电视和电话制造听觉干扰,发现这些因素干扰了医务人员的工作,但其并不影响 CPR 的质量。

通过对院内儿科医护人员短时间床旁训练优于自动的单独复习训练,可以提高 CPR 技能和质量,但在实际操作中的作用有待进一步研究。采用编码模拟训练也是对住院医生进行培训的有效方法,可明显提高 IHCA 生存率。如果儿科住院医生 CPR 训练频率降低会导致对模拟应急事件反应能力的降低。

IHCA 需要进行多长时间的复苏才停止抢救,目前尚无明确结论,Goldberger 等对 31 198/64 339 成人病例 (48.5%) 恢复了自主循环,9912 例 (15.5%) 存活出院的样本观察发现,增加复苏抢救的时间可能使更多成人患者恢复自主循环和存活出院。

国外越来越多地将体外心肺复苏(extracorporeal car-diopulmonary resuscitation.ECPR)即体外膜肺应用在 CA 的治疗中,特别是心脏病领域。

儿童 ECPR 的出院生存率为 23% - 56%。Wolf 等报道,在 90 例难治性 CA 使用 ECPR 治疗,存活者平均治疗时间为 (4.3±4.0)d,非存活者为 (6.3±5.4)d,存活率为 56%,心肌炎患者存活率最好,可达到 89u/o。韩国的一篇报道显示,ECPR 治疗有心脏疾病的 IHCA 成人病例的生存率好于常规 CPR 治疗的生存率。

2 0HCA 的预后及影响因素

儿童 OHCA 的发生率为 3/10 万 - 20/10 万,总体生存率为 0 - 20%,去年美国的一项 O-17 岁儿童 OHCA 的研究发现生存率较以前升高,为 38%,很多存活者遗留神经系统后遗症。在全美国死因分析中,>l 岁儿童死亡原因中外伤所致 OHCA 是第一位。

Zwingmann 等总结近 40 年的文献,发现外伤所致 OHCA 总体病死率为 96.7%,<18 岁儿童病死率较成人低为 86. 4%,其中穿通伤、钝挫伤的病死率为 97. 8% 和 73. 8%。存活后的结局:恢复良好为 38. 3%,中等残疾(需要别人帮助的)为 12.8%,严重残疾(日常生活需要帮助的)为 38.3%,持续植物状态为 10. 6%。

无论是总体人群还是儿童,欧洲区域的病死率比美国明显降低 (P =0.001 3),两个地区急救的区别在于欧洲主要是由内科医生和急救医疗人员实施抢救,而其他国家则仅由急救医疗人员进行抢救。目前尚缺乏外伤后儿童 CA 的特别急救指南,儿童 CA 的最主要原因是呼吸道问题,儿童外伤后 CA 常常是出血和血氧不足,低血容量性 CA 复苏后结局常常不佳,如果窒息发生在 CA 之前,提供适当的氧供可能有利于自主循环的恢复。

外伤所致的 CA 对儿童几乎都是致命的,Lin 等前瞻性地观察了急救医疗机构的 118 例外伤后 CA 儿童,107 例顿挫伤患儿中有 6 名幸存者,全部都有神经系统损害,穿通伤患儿全部死亡,由于存活者无一幸免地遗留神经系统后遗症,所以未能寻找到预后的预测因素。Brindis 等分析 41 篇文献中 1019 例院外脉搏消失儿童 CA 中,11 例幸存出院,仅 3 例无严重残疾。

Kitamura 等认为由旁观者进行的单用胸外按压的 CPR 不适合儿童,强烈推荐常规 CPR 作为院外非心脏病儿童 CPR 的方法。理由是儿童发生 CA 的病因多为呼吸道疾病,而不是成人多见的心脏疾病。作者对 2005 年至 2007 年全日本 l -17 岁儿童 OHCA 进行队列研究发现,平均每年 CA 的发生率为 8/10 万人。

<1 岁婴儿为 65. 9/10 万人,心脏疾病所致为 2. 3/10 万人,非心脏疾病所致为 5.7/10 万人;婴儿则分别为 22. 6/10 万人和 43. 3/10 万人。大多数儿童 CA 都未能得到旁观者的 CPR,接受旁观者 CPR 的儿童神经系统转归好于未进行 CPR 的儿童,无心脏病的儿童 CA 接受常规 CPR 的神经系统转归好于单用胸外按压的 CPR,而有心脏病儿童 CA 接受常规与单用胸外按压的两种 CPR 方式,其神经系统转归没有差异。

<1 岁婴儿 CA 的结局与旁观者进行 CPR 的类型无关,主要是其原因多为婴儿猝死综合征,常在急救医疗人员到达之前就已经死亡较长时间,CPR 基本都不成功。婴儿大部分 CA 是由于窒息所致,仅单用胸外按压的 CPR 不是适合的抢救方法。但该研究的局限性在于常规 CPR 的实施者都是经过培训的人员,比一般的旁观者能够进行更有效的胸外按压,其没有进行长时间的追踪、数据可能有偏倚等因素都可能影响结论的客观性。

影响儿童 OHCA 预后的因素很多,无论是常规 CPR 还是单用胸外按压的 CPR 都能改善儿童的神经系统转归,所以鼓励旁观者进行两种形式中的任何一种 CPR。

对 CPR 相对有利的因素有:CA 发生在周末、有目击者、早期 CPR、旁观者 CPR、发生在公共场合的 CA、溺水或者窒息事件、复苏时心律不是停搏状态、年龄 >1 岁、转运到医院前自主循环恢复、较短时间如 < 20 min 的 CPR、没有使用阿托品或碳酸氢钠及接受 3 次以下的肾上腺素。复苏后 0-12h 与生存率相关的有利因素则为:没有使用升压药或正性肌力药如多巴胺和肾上腺素、较高的最低体温、较高的最低 pH、较低乳酸值、较低的最高血糖、瞳孔对光反射正常。

CPR 是一个由识别、急救、基础和高级生命支持、复苏后治疗构成的完整链条组成,时间是链条中最关键的因素,特别是院外 CA 时旁观者的 CPR 和急救人员的及时到达。增加旁观者 CPR 的数量和提高 CPR 的质量是提高生存率最关键的两个因素。Akahane 等分析了电话接线员对儿童 OHCA 结局的作用,发现虽然神经系统转归没有明显改善,但接线员的帮助能够减少儿童 OHCA 的死亡,但该研究的局限性是接线员只给 28% 的 OHCA 提供帮助,其他 2/3 的儿童 OHCA 并没有得到帮助。

文章转载自丁香园。

文章出自:心血管疾病网 http://www.heart51.com/xianxinbing/10788.html 转载请注明出处

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