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胸廓、胸壁及乳房检查

http://www.heart51.com 2007年10月26日 浏览量 字号设置:[ ]
   一、胸廓

   (一)正常胸廓  胸廓由12个胸椎、12对肋、胸骨和它们之间的连接共同构成。胸廓具有一定的弹性和活动性、捏着支持、保护胸腔及腹腔器官的作用,并参与呼吸运动。正常胸廓近似圆锥形,上部窄而下部宽,两侧大致对称;成人前后径比横径(左右径)短,前后径与横径之比约为1:1.5,小儿和老年人前后径略小于或等于横径。

   (二)异常胸廓 
   1.桶状胸  胸廓的前后径增大,以致与横径几乎相等,胸廓呈圆桶形。肋骨的倾斜度减小几乎呈水平位。肋间隙增宽,有时饱满。锁骨上、下窝展平或突出,颈短肩高,腹上角增大呈钝角,胸椎后凸。桶状胸常见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时,由两肺过度充气、肺体积增大所致;亦可见于一部分老年人及矮胖体型的人。
   2.扁平胸  胸廓扁平,前后径常不到横径的一半。肋骨的倾斜度增加,肋下缘较低腹上角呈锐角。颈部细长,锁骨突出,锁骨上、下窝凹陷。见于瘦长体型者,也可见于慢性消耗性疾病,如肺结核等。
   3.佝偻病胸(鸡胸)  为佝偻病所致的胸部病变,多见于儿童。胸骨特别是胸骨下部显著前凸,两侧肋骨凹陷,胸廓前后径增大而横径缩小,胸廓上下径较短,形似鸡胸而得名。有时肋骨与肋软骨交接处增厚隆起呈圆珠状,在胸骨两侧排列成串珠状,称为佝偻病串珠。前胸下部膈肌附着处,因肋骨质软。长期受膈肌牵拉可向内凹陷,而下部肋缘则外翻形成一水平状深沟,称肋膈沟(即harrison’sgroove)。
   4.漏斗胸  胸骨下端剑突处内陷,有时连同依附的肋软骨一起内陷而形似漏斗,称为漏斗胸。见于佝偻病、胸骨下部长期受压者,也有原因不明者。
   5.胸廓一侧或局限性变形  一侧胸廓膨隆多伴有肋间隙增宽,若同时有呼吸运动受限,气管、心脏向健侧移位者,见于一侧大量胸腔积液、气胸、液气胸、胸内巨大肿物等;病侧呼吸功能严重障碍者,健侧可呈代偿性肺气肿而隆起。局限性胸壁隆起见于心脏肥大、大量
心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤、胸壁炎症、皮下气肿筹。
   一侧或局限性胸廓凹陷多见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化;广泛肺结核、胸膜增厚粘连、肺叶切除术后等。此时,因健侧代偿性肺气肿而膨隆,使两侧胸廓不对称的表现更加明显。
   6.胸廓局部突起  肋骨软骨炎常发生在肋骨与肋软骨交接处,可有一个或多个菱形痛性较硬包块,疼痛可持续数周至数月。肋骨骨折时,可见骨折部位局部突起,检查者用两手掌在胸部前后挤压时,在骨折部位会有剧痛并同时可听到骨摩擦音。
   7.脊柱畸形所引起的胸廓变形  脊柱前凸多发生在腰椎,对胸廓外形无影响。脊柱后凸畸形(驼背)多发生在胸椎,胸椎向后凸起,胸廓上下径缩短,肋骨靠拢,胸骨向内牵拉,常见于胸椎结核、老年人、骨质软化症。脊椎侧凸畸形时,外凸侧肩高、肋间隙增宽,对侧肋间隙变窄,见于胸椎疾患、长期姿势不正或发育畸形。上述各种情况均可导致胸腔内器官移位,严重者可引起呼吸、循环功能障碍。

   二、胸壁

   (一)胸壁静脉  正常胸壁无明显静脉可。上腔静脉或下腔静脉回流受阻建立侧支循环时,胸壁静脉可充盈或曲张。上腔静脉受阳时,胸壁静脉的血流方向自上向下;下腔静脉受阻时,胸壁静脉的血流方向自下向上(静脉血流方向的检查方法见第八章腹部检查)。在哺乳期,女性乳房附近的皮下静脉可较明显。单侧乳房静脉扩张,应注意乳腺恶性肿瘤之可能。

   (二)皮下气肿  气体存积于皮下时,称皮下气肿。皮下气肿时,外观肿胀如同水肿,指压可凹陷,但去掉压力后则迅速恢复原形。按压时引起气体在皮下组织内移动,有一种柔软带弹性的振动感,称为捻发感或握雪感。用听诊器胸件按压皮下气肿部位时,可听到多千微小的“喳喳”样的声音,类似用手指搓捻头发的声音,称为皮下气肿捻发音。胸部皮下气肿是由肺、气管、胸膜受伤或病变后,气体逸出并存积于胸部皮下所致,也偶见于产气杆菌感染或气胸穿刺引流时。严重胸部皮下气肿,可向颈部、腹部或其他部位皮下蔓延。

   (三)胸壁压痛  用手指轻压或轻叩胸壁,正常人无疼痛感觉。胸壁炎症、肿瘤浸润、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹、肋骨骨折等,可有局部压痛。骨髓异常增生时,常有胸骨压痛或叩击痛,见于白血病患者。

   三、乳房

   正常情况下,儿童及成年男性的乳房的乳头位置大约在锁骨中线第4肋间隙。女性乳房在青春期逐渐长大呈半球形,乳头也逐渐长大成圆柱状。孕妇及哺乳期妇女的乳房增大,向前突出或下垂,乳晕扩大,色素加深,乳房浅表静脉可扩张。成年、老年妇女乳房多下垂呈袋状。检查时光线应充足,前胸充分暴露,被检查者取坐位或仰卧位,必要时取前倾位。检查乳房时,应按正确的顺序,除检查乳房外还应包括引流乳房部位的淋巴结,先视诊后触诊。

   (一)视诊  注意两侧乳房的大小、对称性、外表、乳头状态及有无溢液等。正常女性坐位时,两侧乳房基本对称,但大小可略有差别,两乳头一般在同一水平。一侧乳房明显增大可能为先天畸形、一侧哺乳,也可能为乳房炎症或有较大的肿物。一侧乳房明显缩小多因发育不全所致。乳房外表发红、肿胀并伴疼痛、发热者,见于急性乳腺炎。乳房皮肤表皮水肿隆起,毛囊及毛囊孔明显下陷,皮肤呈“橘皮样变”,多为浅表淋巴管被乳癌堵塞后局部皮肤出现淋巴性水肿所致;“橘皮样变”也可见于炎症。乳房溃疡和瘘管见于乳腺炎、结核或脓肿。乳头内陷如系自幼发生,为发育异常。近期发生的乳头内陷或位置偏移,可能为癌变。令病人两臂高举过头,乳头内陷可更加明显。乳头有血性分泌物见于乳管内乳头状瘤、乳腺癌;黄色或黄绿色溢液常是乳房囊性增生的表现,偶见于乳癌;棕褐色溢液多见于乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病。
   男性乳房发育,见于癌瘤、肝硬化、肾上腺皮质激素分泌过多或雌激素分泌过多。

   (二)触诊  乳房位于胸前部,胸大肌和胸筋膜的表面,上界在第2—3肋,下界在第6-7肋,内侧至胸骨缘,外侧至腋前线,可达腋中线。被检查者采取坐位,先两臂下垂,然后双臂高举超过头部或双手叉腰再进行检查。触诊先检查健侧乳房,再检查患侧。检查者以并拢的手指掌面略施压力、以旋转或来回滑动的方式进行触诊,切忌用手指将乳房提起来触摸。按外上(包括角状突出)、外下、内下、内上、中央(乳头、乳晕)各区的顺序滑动触诊,然后检查淋巴引流部位:腋窝、锁骨上、下窝等处淋巴结。

   正常乳房有一种细软的弹力感和颗粒感,青年女性的乳房较软并呈均一性,随年龄增长而有结节感,一般无压痛。如乳房变为较坚实而无弹性提示皮下组织受肿瘤或炎症浸润。乳房压痛多系炎症所致,恶性病变一般无压痛。触及乳房包块时,应注意其部位、大小、外形、硬度、压痛及活动度。乳房肿块见于乳腺癌、纤维瘤、囊性增生、结核、慢性脓肿、乳管堵塞等。良性肿块一般较小、形状规则、表面光滑、边界清楚、质不坚硬、无粘连而活动度大。恶性肿瘤以乳腺癌最常见,形状不规则、表面凹凸不平、边界不清、压痛不明显、质坚硬,早期恶性肿瘤可活动,但晚期可与皮肤及深部组织粘连而固定,易向腋窝等处淋巴结转移,尚可有“橘皮样变”,乳头内陷及血性分泌物。
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