内科胸腔镜(medical thoracoscopy,又称 pleuroscopy)是一项微创操作技术, 局麻下通过胸壁单一切口插入内窥镜，在直视下观察胸腔的变化并能进行胸膜各层活检,对于肺胸膜疾病的诊断具有很重要的实际意义。
　　

　　 内科与外科胸腔镜区别
　　

　　 内科胸腔镜 由内科医师在气管镜室或治疗室进行，采用局部麻醉、胸壁单一切口来完成操作。其视野小,仅有一个观察切口, 主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定。内科胸腔镜操作简单，费用低廉。
　　

　　 外科胸腔镜 由胸外科医师在手术室进行操作，需要全身麻醉、双腔气管插管来保证操作，胸壁一般需三个切口，可完成肺叶、病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。费用昂贵。
　　

　　 内科胸腔镜设备 包括4种类型。硬质金属胸腔镜有吸引孔道及活检通道，可接电视；由支气管镜代替电子或纤维支气管镜代胸腔镜检查，在胸腔内的定位不易掌控；其他内镜如膀胱镜、宫腔镜等。内科电视胸腔镜的前段可弯曲同支气管镜，后段杆部硬不可弯曲，定位容易，图象清晰。

　　 监护及抢救设备 包括心电、血压及脉搏血氧饱和度监测，除颤器、气管插管设备等心肺复苏设备。有条件可准备高频电刀及氩气刀设备、胸腔闭式引流装置，心肺复苏药品，抗过敏药物凝血酶、肾上腺素等止血药物等。还需要有吸氧条件，并在术前开通静脉通路。
　　

　　 患者准备 常规检查血常规、出凝血功能，做心电图、胸部X线或CT片、必要时做肺功能、心功能、血气分析等检查。感染指标要检查乙肝、艾滋病、梅毒等。术前禁食4h～6h，禁饮2h。
　　

　　 内科电视胸腔镜操作方法
　　

　　 胸腔镜操作的前提条件是有足够的胸腔空间,至少6～10 cm。如果没有足够的胸腔空间,则需要在胸腔镜操作前在X线或CT引导下建立人工气胸来制造一个安全的穿刺空间,以避免损伤肺脏。一般穿刺点选患侧腋前线与腋后线第6～7肋间。注意观察穿刺点部位胸壁厚度、胸腔空间、局部胸膜粘连的情况、与心脏大血管及肝脾等脏器的位置关系。
 

　　 术中应注意的问题

　　 开放静脉通道，吸氧，必要时使用镇静、止痛药物。应使患者健侧卧位，心电、血压和血氧监测,保持自主呼吸良好。

　　

　　 查体后，再次确认穿刺点。局部麻醉采用利多卡因局麻（可加肾上腺素减少出血）。在穿刺点做10 mm切口，钝性分离皮下各层至壁层胸膜，置入胸腔穿刺套管（Trocar）。经Trocar插入胸腔镜，依次观察胸腔，壁层、脏层胸膜、横膈、肺表面等。

　　 术中应对可疑病变进行活检，之后采用胸膜固定、粘连带或膜松解、脓苔清除、肿瘤消融等。操作完成后,经Trocar置入胸腔闭式引流管,接水封瓶

　　 临床常见并发症及防治

　　 （1）良性心律失常、轻度高血压或低氧血症最常见，但一般吸氧或镇静可纠正。（2）活检后出血：多数可自行止血，或局部注入肾上腺素、电灼或冷冻止血。（3）活检后气胸、支气管胸膜瘘：从脏层胸膜活检应慎用。（4）气体栓塞：人工气胸注气不宜太多。（5）胸腔积液吸引后复张性肺水肿：因胸腔与外界交通，发生危险很小。（6）皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局部感染、切口皮肤感觉异常，无需处理或对症治疗即可。（7）胸腔感染：应注意无菌操作，亦可于操作结束后胸腔注入10ml
0.5%碘伏预防。（8）切口处胸壁肿瘤种植：极少见。其他严重并发症极少见。

　　 恶性胸腔积液的诊治

　　 置入Trocar 胸腔镜用Trocar直径10 mm且前端钝，在钝性分离胸壁各层后，最好先用普通闭式引流用Trocar（直径约5mm）扩张胸壁通道。
　

　　 肺不张明显者复张性肺水肿的预防 由于胸腔与大气相通,即使数千毫升胸腔积液在胸腔镜诊治期间完全吸出, 等量的气体也会很快从胸壁穿刺套管中进入胸腔,使肺部不能完全复张。个别病人肺弹性好，肺膨胀迅速，吸引胸水量不宜太多。
　　

　　 脏层胸膜病灶的活检 易伤及肺，且病灶随呼吸或心跳移动影响活检准确性，可选择小号活检钳、活检不宜太深。

　　 影响胸腔镜检查的主要因素 肺膨胀程度；切口位置及肋间隙大小；胸膜粘连情况。
　

　　 滑石粉胸膜固定术 能够获得满意的肺膨胀患者，将滑石粉均匀的喷洒于整个胸膜的表面。对于肺膨胀不良者，只能在病变处局部喷洒。

　　 综上所述，内科电视胸腔镜作为一项安全、有效的微创诊疗技术,在胸腔积液和气胸等疾病的诊治中具有重要的临床价值，值得进一步推广应用。内科胸腔镜用于恶性胸腔积液的诊断，准确率几乎100%，目前临床应用已较成熟。通过内科胸腔镜行胸膜固定术已证实能提高恶性胸水的控制率；其对胸膜肿瘤病灶局部治疗的疗效及操作技巧有待于临床进一步探讨。内科胸腔镜有其局限性，不能完全替代外科胸腔镜。但我们相信，在不久的将来,内科胸腔镜会与支气管镜一样，成为呼吸内科医师必须掌握且相当实用的诊疗技术。

传统开胸手术　　　　　　　　　　　　　　　　　　电视胸腔镜手术
切口大、约25~30cm　　　　　　　　　　　　　　　 切口小、约1~2cm
需切断胸背肌肉　　　　　　　　　　　　　　　　　无需切断胸背肌肉
需撑开肋骨或切断肋骨　　　　　　　　　　　　　　 不需撑开肋骨或切断肋骨
开胸时间20~40min　　　　　　　　　　　　　　　　3个切口5min
关胸时间30~45min　　　　　　　　　　　　　　　　关胸时间5~8min
常需输血　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　多不输血
术后伤口疼痛较重　　　　　　　　　　　　　　　　术后伤口疼痛减轻
致炎因子产生增加　　　　　　　　　　　　　　　　致炎因子产生减少
术后影响心肺功能　　　　　　　　　　　　　　　　术后多不影响心肺功能
抗生素用量大、时间长　　　　　　　　　　　　　　 抗生素用量小、时间短
术后止痛药用量大　　　　　　　　　　　　　　　　术后止痛药用量少
术后恢复慢　　　　　　　　　　　　　　　　　　　术后恢复快
住院天数7~14d　　　　　　　　　　　　　　　　　　住院天数2~5d
　　　 　　

(作者:柯明耀　 厦门市第二医院厦门市呼吸中心)