胸部损伤无论在战时还是平时都是多见的创伤，且常较严重，在创伤导致的死亡中占有很大的比重。严重的胸部损伤常伴有胸内心脏大血管、肺及气管支气管的损伤，抢救不及时可在短时间内危及生命，因此，对严重胸损伤必须快速判断，紧急抢救。　

 

　　 1　胸部损伤的诊断　
　　　　

　　 1 1　根据胸膜腔是否与外界相通　胸部损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤两类。开放性损伤常由火器、利器所致;闭合性损伤多由胸部挤压、坠落、钝器打击、高压冲击等造成。　

　　　　

　　 1 2　病史及物理诊断　

　　 1 2 1　胸部外伤的病史　一般均有明确的胸部受伤的过程，但在胸部高压冲击伤，全身复合伤，尤其患者昏迷时，有时容易忽略胸部损伤的病史。　

　　 1 2 2　胸痛　直接受伤部位的疼痛;肋骨或胸骨骨折的疼痛，常随着呼吸动作和身体活动的加大而加重，故常呈强迫性体位和浅快呼吸;气胸、血胸对胸膜的刺激也引起胸痛;膈肌破裂可有胸部及上腹部的钝痛;食管破裂消化液外流刺激胸膜的疼痛;大血管损伤致假性动脉瘤的膨胀性疼痛。　

　　 1 2 3　呼吸困难　常由疼痛、胸壁反常运动、胸内积气积液压迫、呼吸道血液或分泌物阻塞、气管支气管断裂肺不张、心脏压塞等原因导致。严重者出现发绀。

　　 1 2 4　血痰，咯血，大量血性泡沫痰　见于肺及气管支气管裂伤、创伤性窒息。食管破裂时，可有呕血，但误吸时也可有咯血。

　　 1 2 5　休克　可因大量失血导致低血容量休克;血胸、气胸的压迫，心包填塞及心脏损伤产生的心输出量降低，组织灌注不足出现休克。

　　 1 2 6　体检　可见胸部伤口、创面、淤血、软组织肿胀及压痛;胸部、颈根部等皮下。气肿提示气管、支气管或食管裂伤，或为张力性气胸;胸廓畸形、反常呼吸，气管在气胸或血胸时可出现移位;叩诊两侧不对称;听诊一侧或双侧呼吸音减弱或消失，肺挫伤时有水泡音。伤后短时间内出现严重休克甚至循环功能已近停止，常提示心脏大血管损伤。

　　　　

　　 1 3　特殊检查　①胸部Ｘ线检查是较为简便易行的最常用的检查，只要情况允许，对胸外伤的患者应行此项检查。胸部Ｘ线片或胸透可发现气胸、血胸、血气胸、肋骨骨折、胸骨骨折、心脏大血管影像变化、腹腔内容疝入胸腔等。②Ｂ型超声检查对判断有无心包填塞、心脏结构破坏、大血管损伤以及胸腔积血的量等有较大的意义。③胸部ＣＴ检查对诊断大血管损伤、气管支气管损伤、膈肌钝性破裂等有价值。④ＭＲＩ对心脏血管损伤有较高的诊断价值。　

 

　　 2　胸部创伤的紧急处理基本原则是维持有效的呼吸和循环功能，快速控制出血和纠正失血性休克，作好进一步手术等处理的准备。　
　　　

　　 2 1　镇痛　胸部外伤多伴有呼吸障碍，较轻的胸外伤可因疼痛导致呼吸限制，一般不会造成严重后果，但原有肺功能较差者，可能会通气障碍，必要的镇痛对改善通气有益。　
　　　

　　 2 2　连枷胸　多发肋骨骨折导致连枷胸时，因胸壁的稳定性受到破坏，而出现反常呼吸运动，严重影响肺通气功能，最简单的处理方法是，用棉垫压在反常呼吸运动的胸壁处，再以绷带绕胸部包扎，使得呼气时局部胸壁不能向外膨出，从而减轻通气功能障碍。
　　　

　　 2 3　张力性气胸　因导致一侧肺的严重压迫及纵隔向对侧移位，造成严重的呼吸功能和循环功能障碍，必须争分夺秒将张力性气胸转化为非张力性气胸。最简便有效的方法是把一乳胶指套头端剪一小口，将指套系于一粗针头上，经锁骨中线第2肋间插入胸腔，使高压气体逐渐排出。

　　 2 4　开放性气胸　因肺压缩和纵隔摆动，严重影响呼吸和循环功能，需立即转化为闭合性气胸。可用无菌敷料切口贴膜贴附于胸壁伤口上，再以棉垫加一定压力包扎;或以多块油纱布盖于伤口上再以棉垫加压包扎。如情况允许，可将伤口缝合，然后局部加压包扎。　

　　　　

　　 2 5　血胸　胸腔出血量较大时可致失血性休克，积血又可压迫肺组织导致呼吸功能障碍。应急处理主要是快速补充血容量，及时纠正失血性休克。建立至少两条有效的静脉通路，一条作为补充血容量专用，另一条作为用药通路。在交叉配血前，补充血容量以各种血浆代用品作为首选，也可输入平衡盐液。经输液血压仍不能达到重要器官有效的灌注压力(90/60ｍｍＨｇ)时，应适量应用血管活性药物，如多巴胺等。
　　　　

　　 2 6　心脏大血管出血　一旦诊断明确应立即进行手术治疗。　

　　　　

 

　　 3　常见胸外伤的进一步诊断和处理

　　　

　　 3　 1　肋骨骨折　

　　 3 1 1　在有复合伤的患者，肋骨骨折往往容易被忽略　因此在患者初步抢救完成后，应对肋骨骨折作进一步的确认。①疼痛：闭合性胸部损伤患者，胸部疼痛和压痛最明显处可能有肋骨骨折存在;②胸廓畸形：多发多根肋骨骨折可有胸廓畸形，可伴有反常呼吸运动;③骨擦音：患者呼吸运动过程或按压骨折的肋骨时可闻及骨擦音;④胸廓挤压试验：将胸骨压向后方时可引发肋骨骨折处的明显疼痛;⑤伤侧斜位肋骨Ｘ线片能较清楚地显示常见的肋骨骨折。但无明显移位的肋骨骨折在伤后早期可能显示不清，常在伤后数日复查胸片时发现，因此对怀疑肋骨骨折，而当时Ｘ线片未能证实者应在伤后3～5天复查胸片。　

　　 3 1 2　肋骨骨折视其严重程度处理上有较大差别　①单根单处或数根单处肋骨骨折胸廓稳定者，可仅给予镇痛及胸带固定即可。②对于多根多处肋骨骨折，胸壁稳定性受到影响，出现连枷胸时，处理上主要是恢复胸壁的稳定性，消除反常呼吸运动，方法有：ａ压迫法：如上述，对面积较小的胸壁浮动可用加压包扎的方法限制局部胸壁的反常运动。ｂ肋骨牵引法：用毛巾钳或钢丝绕过骨折的肋骨，连接一支架上将浮动的肋骨外牵，消除反常运动。应用此法患者必须长时间卧床，严重限制了患者的活动，甚至无法翻身，需注意防止深静脉血栓形成及褥疮等并发症的发生。ｃ肋骨固定术：手术切开胸壁，用钢丝等将折断的肋骨缝合固定。肋骨固定更适合于同时进行其他胸内手术者。应用此法患者可以早期下床活动。ｄ机械正压通气：经鼻或口腔气管插管，或经气管切开，连接呼吸机进行正压通气，连枷胸造成的呼吸运动障碍随之消除，一般需2～3周时间胸壁才能达到稳定。此法对胸壁受累范围大的患者较为适合。气管插管一般不超过1周，1周以上者须行气管切开。　
　　　　

　　 3 2　气胸　

　　 3 2 1　气胸的诊断根据胸部外伤史，患者明显的呼吸困难，体检有气管移位、伤侧叩诊呈鼓音及听诊呼吸音减低，Ｘ线胸片上见胸腔积气和肺压缩等可以明确诊断。少量的积气可能会被忽略，对胸外伤者进行常规胸部Ｘ线检查是必要的。　 3 2 2　在处理上，张力性气胸、开放性气胸经过紧急处理转化为非张力性气胸、闭合性气胸后，以及原发的普通闭合性气胸均应根据情况给予进一步的处理。对积气量不大，肺压缩不超过20%者，可予密切观察，若积气不再增加，可不给特殊治疗，积气可自行吸收。中等量积气时，可予穿刺抽气。积气量较大者，或经穿刺抽气后又继续漏气者，或张力性气胸者，应行胸腔闭式引流术，引流管一般经前胸第2、3肋间插入。如胸腔引流管通畅，肺多可很快复张，如引流瓶内虽不断有气泡逸出，肺仍复张不满意，说明肺有较大的挫裂伤，或有较大的支气管断裂，后者可有纵隔气肿和皮下气肿，应行纤维支气管镜检查以明确诊断。
　　　　　

　　 3 3　血胸　

　　 3 3 1　①有胸外伤伴有失血性休克者，而未发现其他部位出血时应该考虑血胸的存在;②体检可发现胸腔积液的表现，如气管向健侧移位，伤侧叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。③胸部Ｘ线片可见下胸部片状阴影，同时伴有气胸者可见气液平面，少量积血时仅可见肋膈角消失或变钝;④胸腔穿刺抽得血液可明确诊断。　

　　 3 3 2　血胸出血的来源对处理和预后均有影响，出血源四个方面：①肺及支气管;②心脏和大血管;③胸壁血管，主要为内乳动静脉和肋间动静脉;④膈肌血管及膈肌破裂后腹腔脏器损伤出血进入胸腔。因肺循环的压力较低，肺裂伤导致的出血多易于自行停止，较少量积血时，一般不需手术治疗;心脏大血管的出血常极为凶险，多需立即手术处理;肋间动脉及内乳动脉出血也常需手术止血;膈肌破裂伴有腹腔脏器损伤与否均需手术修复。　

　　 3 3 3　血胸的处理①在急救的基础上进一步补充全血纠正失血性休克;②对积血量较少的血胸，Ｘ线检查上仅见肋膈角钝者可先行观察;③如离受伤已有6小时以上，胸腔积血量较小，穿刺抽得血液不凝固，估计已无活动性出血，可将积血尽量抽干净，继续观察;④如有较大量的胸腔积血，应立即行胸腔闭式引流术，并严密观察引流量;⑤初始胸腔引流量达1000～1500ｍｌ，或每小时的引流量在200ｍｌ以上，均提示胸腔内有进行性出血，应开胸探查;⑥有血块堵塞引流管，胸腔内仍积有较多血块，也应开胸清理积血块。　
　　　　　

　　 3 4　心脏及大血管损伤　

　　 3 4 1　心脏贯穿性损伤导致大量失血，可迅速危及生命。心脏钝性损伤可以导致心肌破裂而心包尚完整，血液积存于心包内造成急性心脏压塞，临床上表现为心脏搏动微弱，听诊心音遥远;血压降低，脉压差缩小;脉搏强弱随呼吸周期发生变化，即奇脉;周围静脉充盈，静脉压明显升高。超声检查可提示心包内积液征象，急性心脏压塞时，心包内积血量常不很多，Ｘ线胸片的诊断价值并不大，但Ｘ线胸透可见心脏搏动显著减弱，有助于诊断。经剑突下行心包穿刺抽得不凝血液可明确诊断。　

　　 3 4 2　①心脏贯穿伤的处理应在建立多条静脉通道补充血容量的同时，将伤员送至手术室，体外循环人员作好准备。最好经胸骨正中切口，条件或时间不允许时可采用左前胸切口。如为心房损伤，一般可用无创伤线直接缝合;心室游离壁的较小裂口可用无创伤缝线加毡片做间断褥式缝合;心室伤口较大，怀疑伤及室间隔、瓣膜及附属结构腱索和乳头肌等，应迅速建立体外循环，在心脏停跳下进行相应的修复;细小冠状动脉分支如右室前面的分支和左室前面较小的对角支断裂时可予结扎，较大的分支断裂则需要行冠状动脉搭桥术。②心脏闭合性损伤，有明显心脏压塞者，也应立即手术治疗。　

　　 3 4 3　胸内大血管损伤常因大出血而迅速导致死亡。有时因血管伤口较小或外膜层断裂不完全，在血压较低时出血得以减缓，伤者尚有救治的机会。主动脉的减速伤，可能造成血管内膜和中层的断裂而外膜尚完整，在高压血流的作用下产生假性动脉瘤。胸内大血管损伤均应及时手术探查。
　　　　　

　　 3 5　创伤性窒息　

　　 3 5 1　胸部受到严重的钝性挤压，造成胸内压力迅猛上升，回心静脉血急速逆流，导致头面部、颈部、上胸部的小静脉和毛细血管破裂出血，表现为上述部位皮下或粘膜下点状或片状出血，称为创伤性窒息。因致伤原因多为高速钝性暴力，故常可伴有其他胸部损伤。诊断根据：胸部钝性暴力致伤史;面具脸，面、颈上胸部皮下出血，眼结膜下出血、部分伤者有眼球突出，形成特有的假面具样外观;眼球活动可能受限，可有视野缺损或全盲;口鼻粘膜出血，鼓膜穿孔，听力受损;严重者可有脑水肿表现及肢体麻痹。　

　　 3 5 2　创伤性窒息本身除半卧位休息外无特殊处理措施，重点应放在伴随损伤及并发症的处理上，如多发肋骨骨折、心脏挫伤等。颅压增高及眼、耳等伴发症参照相关原则处理。　
　　　

　　 3 6　食管损伤　

　　 3 6 1　食管损伤较少见，但食管破裂的后果多非常严重，常因急性纵隔炎、食管胸膜瘘、脓胸等导致患者死亡。食管破裂的主要表现为胸痛，吞咽时明显加重;可有颈部皮下气肿;部分患者有时呕血;消化液进入纵隔而发生化学性纵隔炎，继发感染后出现化脓性纵隔炎，出现体温升高，血液白细胞增高等炎症反应表现。Ｘ线检查可见纵隔影增宽，有时可见气液平面。吞服泛影葡胺可见造影剂进入纵隔或流入胸膜腔。　

　　 3 6 2　食管破裂如在24小时内明确诊断，应开胸对升高裂口行一期修复。若已超过24小时则以引流术为宜。通过十二指肠营养管或空肠造瘘或静脉高营养等措施维持患者的营养状态非常重要。广谱抗生素的应用也甚为必要。