| 导管射频消融治疗心房颤动（房颤）经历了近10年的不断探索，近年来取得了很大进展。1998年Haissaguerre等的一篇关于肺静脉内异常电活动在房颤触发中的作用和导管消融治疗研究的报告，成为了房颤导管消融治疗的重要里程碑。从此，肺静脉在房颤触发机制中的重要作用不断得到重视，而针对房颤触发灶，尤其是肺静脉内房颤触发灶的各种消融方法也不断涌现，如针对心房内触发灶的局灶性消融，针对肺静脉内触发灶的肺静脉开口部的节段消融电隔离以及肺静脉前庭部的电隔离等。
2000年，Pappone等首先报告了借助三维电解剖标测系统（CARTO）进行左房环肺静脉消融的临床结果，由于该方法第一次证明可以在左房可靠地进行导管线性消融，以及疗效高和避免了肺静脉狭窄的并发症，而成为了推动房颤导管消融治疗技术进展的转折点。随后，Feifan Ouyang等报告了以肺静脉完全电隔离为终点在三维标测系统指导下行环肺静脉消融治疗房颤的研究结果，即证实了在左房行环肺静脉线性消融可以达到完全电隔离的结果，又证实了以肺静脉完全电隔离为终点可以明显提高房颤消融的成功率。
2004年，Nademanee等报告了行心房内碎裂电位区域消融治疗房颤，尤其是持续性和永久性房颤的研究结果，成为了针对房颤维持机制进行消融治疗的又一座里程碑。
随着研究的深入和经验的积累，尽管对于房颤导管消融的方法和策略选择、适应症、随访标准等许多问题仍在不断的探讨之中，但以环肺静脉消融电隔离为基础术式，结合非肺静脉触发灶的局灶消融治疗阵发性房颤，结合心房内碎裂电位区域消融治疗持续性或永久性房颤的消融策略和方法已经成为了目前的主流方法。环肺静脉线性消融电隔离之所以成为基础术式，主要是因为其既能同时完全消除肺静脉内和前庭部位的房颤触发灶和部分消除房颤基质，同时又能避免和减少肺静脉狭窄这一严重并发症。以下就环肺静脉消融电隔离的方法和相关问题做简要介绍。
一、环肺静脉消融电隔离的适应症
虽然对于什么样的病例应选择导管射频消融环肺静脉电隔离治疗目前尚未达成完全共识，一般来讲，对病人选择应考虑到以下问题。①年龄 目前文献报道接受导管消融治疗的病人多数为中老年病人，多数中心报告的患者的平均年龄为50-55岁之间，多不建议对较小（30岁以下）年龄和高龄（75岁以上）病人进行导管消融治疗。②病程 较少发作或病史较短的病例，应结合具体情况决定是否导管射频消融治疗。在目前接受导管消融治疗的病例中，多数病人病史较长，抗心律失常药物无效和需要长期抗凝治疗。③房颤类型 无器质性心脏病的阵发性房颤，症状明显且抗心律失常药物治疗疗效不佳或出现严重药物副作用，应选择导管消融治疗，这一类患者占到目前接受导管射频消融治疗的70%以上。对于有器质性心脏病的患者，在基础疾病已经得以良好控制，但存在频繁发作的阵发性房颤，该类病人可以选择导管消融治疗。持续性房颤转律后，在抗心律失常药物治疗下不能维持稳定的窦性心律的患者应进行导管消融治疗。慢性或永久性房颤是否进行静脉电隔治疗目前尚无共识，目前正在进行探索性的临床研究，初步的临床经验表明，对该类患者进行导管消融治疗同样可以取得比较满意的临床疗效。房颤类型的分析更重要的是对治疗方法的选择有意义。对于阵发性房颤和持续时间小于5年的持续性房颤，环肺静脉电隔离可以取得满意疗效，而对于持续时间长或有心房明显扩大的房颤，单纯环肺静脉电隔离的效果仍不满意。④基础疾病 常规检查除外甲状腺机能亢进等房颤确切病因，左心房血栓、未加控制的心力衰竭和合并严重心脏病或需要外科治疗疾病的房颤病人不宜作为导管消融治疗的适应证。对于心房明显增大（>55 mm）的病例进行导管消融，目前的临床资料表明依然可以取得较高的成功率（80%以上）。
二、环肺静脉消融电隔离的术前准备
同普通导管射频消融，特殊器械准备包括房间隔穿刺针、穿刺鞘、环形标测导管、温控消融导管或冷盐水灌注三维标测和消融导管。目前多采用冷盐水灌注导管进行消融，盐水灌注消融导管的尾端侧孔通过三通管与流量泵相连，放电时通过流量泵快速（1000 ml/h）给予冷盐水，以达到为消融导管的远端电极降温，从而产生较大和较深损伤的目的。在标测时以低流量（2 ml/min）冷盐水持续输注以保持灌注通路的畅通。流量泵中的液体为低浓度肝素盐水（500U/500ml）。放电结束5s后关闭高压流量系统。
由于多数病人房颤发作频繁、症状明显，在术前常已服用多种抗心律失常药物，故除临床研究需要外，不强调术前停用抗心律失常药物，术后常规应用抗心律失常药物（胺碘酮或普罗帕酮）有助于预防术后早期的房颤发生。
无论是持续性房颤还是阵发性房颤，均有形成心脏血栓的风险，多数在左心耳。已有的经验表明经食管心脏超声检查能够发现经胸心脏超声未发现的心脏血栓，所以建议术前常规行经食管心脏超声心动图检查。如有条件可进行多层螺旋CT或核磁肺静脉成像检查，可以在术前更准确地了解肺静脉的解剖变异及心房内有无血栓，特别是左心耳内有无血栓。同时了解肺静脉近段的直径及位置情况，并作为术后判断有无静脉狭窄的参照资料。
术前24h动态心电图检查是必需的，有时要进行多次检查。除可以了解伴随的心律失常类型而做出术前的基本诊断外，还可以了解窦房结和房室结的功能，便于术后分析消融治疗效果和发现可能的心律失常并发症。主要针对阵发性房颤患者。
三、环肺静脉消融电隔离的方法和步骤
包括放置冠状静脉窦导管、右心室尖部导管、经股静脉途径进行房间隔穿刺后放置环状标测导管和消融电极导管等。完成房间隔穿刺后要及时静脉注射肝素，70U -100U/kg 体重，并在以后操作过程中每小时补充1000U或根据ACT调整剂量。通过选择性大静脉造影非选择性或心房造影，可以了解肺静脉的大小和开口部位的位置，对环肺静脉消融时判断消融线距离肺静脉口的距离很有帮助。由于解剖位置的特殊，右下肺静脉经鞘管造影有一定困难，可选择特殊导管。造影后根据肺静脉开口部的直径，选择合适的环状标测电极导管。然后首先进行左心房三维解剖模型重建，可使用CARTO系统或EnSite/NavX标测系统，通过专用标测消融导管于左心房取点行左心房三维解剖重建，然后重要的一步是结合造影、导管走向（drop-off zone）以及电位特征确定肺静脉开口的位置，即各支肺静脉前、后缘以及上肺静脉的上缘和下肺静脉的下缘。然后在确定的开口部位的心房侧0.5到1.0厘米处行环同侧肺静脉的逐点消融和标记，积点成线，连线成环，每点消融终点是局部双极心内膜电图振幅降低80％以上或有效放电至30s。消融过程中或完成预设消融环后可通过环形标测电极（可采用单根或两根）判断同侧上、下肺静脉的电位变化，以证实是否达到了肺静脉与左房的完全电隔离的消融终点，即消融环内的肺静脉电位完全消失。如仍有肺静脉电位存在，需在环状标测导管指导下继续补充消融，直至肺静脉电位完全消失。
四、环肺静脉消融电隔离的疗效和并发症
环肺静脉消融电隔离有很高的临床效果，Ouyang等报道对于阵发性房颤，环肺静脉电隔离术后平均随访6个月时的成功率高达95％，即使对于电复律无法转复的永久性房颤，中期随访的结果亦在80％以上。但其中约有20％左右的患者进行了2次消融。北京安贞医院报告的阵发性房颤环肺静脉电隔离术后6个月，82％的患者未再发作症状性房性快速心律失常。然而，这一方法的术后相关性的房性心律失常发生率显著高于肺静脉节段电隔离，如左房房扑、左房房速等，术后房性心律失常的发生多与左房内消融线不完整导致房内折返有关。此外，这一方法也并不能完全避免肺静脉狭窄的发生，尽管发生率较肺静脉节段电隔离已显著降低。另外，心包填塞的发生率约为1-2％。极少见的个别病例可发生左房食管瘘，死亡率极高，国内尚未见正式报道。
五、环肺静脉消融电隔离术后的维持窦律治疗
由于环肺静脉消融电隔离并没有彻底消除房颤的维持基质，因此对于大多数持续性和慢性房颤患者在导管消融后仍需应用药物治疗，以达到逆转心房电学和组织学重构的目的。目前，此类患者术后常用的药物为抗心律失常药、ACEI类药物和他汀类药物。研究认为，III类抗心律失常药物，特别是胺碘酮，由于对多个离子通道均有阻断作用，可延长心房肌细胞的动作电位时程，恢复有效不应期的频率适应性；另外，胺碘酮还可使L型钙通道表达下调恢复，进一步抑制电重构的产生，因此，胺碘酮是房颤患者消融术后最常用的药物。已有较多的研究表明ACEI类药物以及ARB不仅可以抑制组织学重构，而且对于电重构也有一定的抑制作用。新近的研究还发现，他汀类药物除了具有降脂作用外，在心房组织还具备抗炎作用，这对控制房颤转律后的复发产生有利作用；另外，它们通过改变心肌细胞膜上脂肪酸的结构及其生化特性，对电重构有一定的抑制。
六、小结
房颤的导管消融治疗还存在着一些问题，如病例的选择、消融能源、消融策略、随访方法等，诸多方面目前尚无一致的共识，而且仍处于不断演变的过程中。这是因为房颤的机制是复杂的，对于阵发性房颤由于肺静脉内的触发灶或驱动灶是其最主要的触发机制，因此单纯的环肺静脉消融电隔离的成功率会很高。而对于持续性和慢性房颤，由于其发生和维持机制的多样性，单纯的环肺静脉消融电隔离的成功率自然不会令人满意，需要结合其他消融方法。因此，结合房颤的多重和主导机制，针对不同的房颤类型和病人，理想的消融方法应是以尽量少的损伤，达到治愈房颤的目的。但以肺静脉电隔离为终点的环肺静脉线性消融作为房颤导管消融的基本术式已经成为基本公识。
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