室性心律失常的体表心电图预测指标，如心室晚电位、心率变异性、QT离散度、T波电交替等，已有较多的研究。相比之下，房性心律失常的体表心电图预测指标的研究甚少。P波离散度（P Wave Dispersion）是1998年Dilaveris等提出的反映心房内存在部位依从性非均质电活动的一个新概念，近十年来的研究表明，P波离散度是预测房性心律失常、尤其是心房颤动发生的一个体表心电图的新指标。
　　　

　　P波离散度是指同步记录的12导联心电图中，不同导联中测定的P波最大时限与P波最短时限间的差值。多数人该值<40ms。
　　　
　　经检索国内有关P波离散度的文献，自1999年郭继鸿率先在《临床心电学杂志》发表“P波离散度”一文后，迄今共发表308篇P波离散度的相关文章，涉及心房颤动、高血压、冠心病、心力衰竭、心肌病、评估抗心律失常疗效等诸多方面，表明国内学者对P波离散度给予了极大关注。

　　但目前对P波离散度的认识仍存在许多误区，需要注意其发生的内在机制、临床应用价值、检测注意事项及检查的局限性。

　　1、P波离散度的内在机制尚未明确

　　P波离散度是指同步记录的12导联心电图中，不同导联中测定的P波最大时限与P波最短时限间的差值。

　　　
　　由于不同导联的P波时限受心房不同局部激动时间的影响，即心房内除极的局部延迟可能对各导联P波时限的影响不均一，有学者提出通过体表心电图不同导联P波时限的差异来检出房内的不均一传导活动，进行可预测房颤的发生。

　　但也有学者认为，是P波向量在不同方向的投射造成了各导联P波时限的差异，而不是房内的不均一传导所致。

　　究竟P波离散度是由于心房电传导的异质性所致，还是P波除极向量在不同导联的投射不同，抑或是由于P波振幅及起止点不清所致的测量误差，至今仍无定论。

　　2、P波离散度的研究领域不断扩大
　　　
　　最早的尝试是应用三个标准双极肢体导联，Josephson等首先测量同步I、II、III导联中P波的最早起点至最后终点，称为“P波总时限”，然后减去三个导联中最大的P波时限，得到的“等电间期”实际上在一定程度上反映了P波时限的变异，房颤患者组的“等电间期”明显长于对照组，尽管此指标既不特异也不敏感。嗣后逐步演变为测量标准12导联中最长的P波时限与最短的P波时限的差值，并命名为P波离散度。Dilaveris等的研究表明，孤立性阵发性房颤组的P波离散度明显大于对照组（分别为49±15ms和28±7ms,P<0.0001），以40ms为界值其敏感度为83%，特异度为85%，对于孤立性阵发性房颤患者的阳性预测值为89%。经过12个月的随访，P波离散度40ms以上组房颤复发的相对危险度为2.37。
　　　

　　（1）孤立性房颤：Aytemir等的研究也显示，对于孤立性阵发性房颤，P波离散度是一项敏感和特异的预测指标，P波离散度与最大P波时限显著相关（r=0.702, P<0.001），与年龄也有一定的相关性（r=0.270,P<0.001）。Dilaveris等在另一项P波离散度与频繁阵发性房颤发作的单因素分析研究中，发现P波离散度不仅与最大P波时限呈正相关，还与最小P波时限呈负相关(P=0.06)。其他的一些研究探讨了房颤复律后P波离散度预测房颤复发的价值以及P波离散度与房颤发作类型的关系。
　　　
　　（2）冠心病房颤：Dilaveris等对95名确诊冠心病且有自发性心绞痛发作的患者进行研究发现，在心绞痛发作时P波离散度明显增大，尤其是合并左室功能不全的患者P波离散度的值更高。Kloter等研究了P波离散度对冠脉搭桥术后发生房颤的预测作用，冠脉搭桥术后发生房颤的47名患者P波离散度明显大于60名术后未发生房颤的患者（分别为49±12ms和41±12ms，P=0.0009），提示P波离散度是术后发生房颤的预测指标。其他针对急性心肌梗死、慢性稳定性心绞痛、X综合征、再灌注治疗患者进行的研究亦表明，与对照组相比，这些患者的P波离散度均明显增大。
　　　

　　（3）高血压房颤：研究表明，高血压病同时合并阵发性房颤病史的患者其P波离散度、校正的P波离散度（即根据所能测量的导联数目将P波离散度校正）以及P离散度标准差都显著增大，且与最大P波时限正相关，与最小P波时限负相关。在多因素分析中，P波离散度是高血压患者房颤发生的独立预测指标(OR2.81,P<0.001)，而与血压水平、左房直径、左室质量、舒张期二尖瓣血流A峰速度、E/A值等无相关性。Celik等研究发现，与雷米普利相比，替米沙坦能较明显的降低P波离散度和最大P波时限。
　　　
　　（4）瓣膜病房颤：也有研究发现心脏瓣膜病患者P波离散度增大，并探讨了药物治疗及二尖瓣球囊成形术对P波离散度的影响。Ozer等研究发现二尖瓣狭窄患者心房间电机械延迟明显变长，且与P波离散度相关。
　　　
　　（5）先心病房颤：数项针对先心病患者术前、术后P波离散度进行了研究。Wong等发现Fonton术后发生房性心律失常的患者其P波离散度、最大P波时限与右房直径均较大，提示心房机械－电重构现象及与之相对应的心律失常倾向。
　　　
　　（6）起搏对P波离散度的影响：心房单部位起搏、双腔起搏以及间隔部起搏对起搏P波离散度的影响，以及起搏P波离散度对房颤发生的预测的研究尚无一致结论。Gilligan等研究发现，双心房起搏能明显减小P波时限（不论既往有无房颤或房扑病史），但对P波离散度无明显影响。然而，Fan等研究发现双心房起搏能显著降低P波离散度（比单纯左房起搏和单纯右房起搏分别下降13±6%和10±9%，P<0.05），并能有效预防冠脉搭桥术后房颤的发生，且仅在起搏治疗能预防房颤的患者中P波离散度才降低。另两项研究中，高右房起搏（Bachman束起搏）对P波离散度无明显影响，且P波时限和P波离散度不是起搏器植入后房颤发生的预测因子。
　　　
　　（7）肺静脉隔离术后：Jiang等晚近研究发现，在肺静脉隔离术后，左房扩大和P波离散度增大的患者更易出现房颤的早期复发。而在早期复发的患者中，P波离散度和左房内径均较小的患者更有可能出现“延迟治愈”现象。
　　　

　　（8）预测抗心律失常药物疗效：两项研究应用信号平均P波时限的离散度来评价pilsicainide和双异丙吡胺的抗心律失常效果，发现口服单剂抗心律失常药物后信号平均P波离散度降低的患者，继续服用该种药物控制房颤的效果较好，而服药后P波离散度增大的患者，继续服用药物房颤仍会频繁发作。以服用单剂pilsicainide后信号平均P波离散度下降来预测该药的有效性，敏感度88%，特异度65%，阳性预测值54%，阴性预测值92%。Rosiak等还将信号平均心电图的P波时限和P波离散度用于预测急性心梗后房颤的发生。
　　　
　　（9）其他：近年不少研究针对慢性阻塞性肺病、肥厚型心肌病、甲状腺功能亢进、房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速射频消融术后、终末期肾病血液透析患者、肿瘤化疗以及患有神经系统疾病的患者的P波离散度进行了研究。研究还评估了肥胖、咖啡因摄取、饮酒、焦虑、妊娠、运动以及季节变化对P波离散度的影响。Tukek等研究发现，Valsalva动作可使阵发性房颤患者原本延长的P波时限和增大的P波离散度趋于正常化，与之相反，却使正常对照组的P波时限和P波离散度增大，提示Valsalva动作通过改变心房大小和心房电生理特性使心房内激动传播的异质性降低。Altunkeser、Yigit等均评估了Valsalva动作和运动对P波离散度的影响。

　　3、P波离散度的测量亟待规范
　　　
　　目前各项研究中采用的P波离散度测量方法仍不统一，基本参照QT间期离散度的测定方法，分为手工测量法和计算机自动测量法两种，也有学者应用信号平均心电图系统进行测量分析。测量应当特别注意：
　　　
　　减少自主神经的影响：周围环境安静，病人取仰卧位，自由平稳呼吸，避免讲话，当病人的呼吸频率、心率、PR间期等均与平素相近时方可采样，避免心电图记录时受自主神经明显的影响。
　　　
　　较少干扰伪差，提高精确度：心电图导联部位应擦洗干净，减少肌电干扰和伪差；12导联心电图同步采样记录，纸速最好50mm/s，增益也可适当提高，以提高P波各点测定的精确度。
　　　
　　测量关键在选定P波起止点：取基线平稳、图形清晰的心动周期进行测量，尤其注意各导联P波起点和终点的确定，自P波起始与等电位线交点处作为P波测量起点，P波终末与等电位线交点处作为P波测量终点。最大P波时限与最小P波时限之差值即为P波离散度。
　　　

　　4、评价与展望
　　　
　　房颤是本世纪人类面临的巨大挑战之一，通过体表心电图P波时限延长（≥110ms）和P波离散度加大（≥40ms）可以区分出房颤的高危人群，在预测房颤这一领域具有广泛的前景。但应当充分认识到，目前P波离散度的临床资料尚有限，且多数是在有选择的人群中进行，还需做更大样本的前瞻性的研究，以及在非选择性的一般人群中进行研究，明确P波离散度在预测房颤危险中的地位及其指导抗心律失常治疗策略的作用，并进一步提高P波离散度测量的可靠性和可重复性。（北京大学人民医院 作者：张海澄）