编者按：脑卒中是仅次于心血管疾病、恶性肿瘤的第三位导致人类死亡的疾病，更是导致成人残疾的第一位疾病。迟路湘教授围绕其中颈动脉狭窄的治疗做了详细论述。

 

　　一、概述　

　
　　脑卒中是仅次于心血管疾病、恶性肿瘤的第三位导致人类死亡的疾病，更是导致成人残疾的第一位疾病。缺血性脑血管病的发生率远高于出血性脑血管病，缺血性卒中占所有脑卒中的80%以上，而动脉粥样硬化所致颅内、外脑供血动脉狭窄是引起缺血性卒中的重要原因之一。
　　　

　　经过十余年的探索和发展，证实颈动脉狭窄支架成形术（CAS，Carotid angioplasty and stenting）治疗颅外颈动脉狭窄是安全有效的，CAS术虽然开展较晚，但发展迅速，目前已在许多国际介入治疗中心包括我国一些医院开展，微创介入治疗已成为脑卒中二级预防治疗研究的最活跃专题。一些欧美的治疗中心报道的颈动脉狭窄成形或支架置入术有上千例，北京、上海、重庆和广州等数家医院报道的治疗例数已达1000余例，临床疗效令人鼓舞。

 

　　二、CAS优点

　　颈动脉狭窄的介入治疗（血管成形及支架置入术）相对颈动脉内膜切除术来说有以下优势：⑴通常不需要全麻，所以在操作时患者的情况更容易监测，避免了全麻并发症，扩大了治疗指征；⑵增加患者的舒适性、缩短康复期；⑶不需要在颈部做切口，减少了颅神经麻痹、伤口感染及颈部血肿的危险性；⑷可同时进行颈动脉、椎动脉、冠状动脉的检查及治疗；⑸适合CEA手术高危的患者（有严重的合并症、对侧的颈动脉闭塞、内膜切除术后再狭窄、放疗引起的狭窄、颈部根治性手术后），降低致残及死亡率；⑹适合于CEA手术无法到达部位的狭窄及多发狭窄。

 

　　三、CAS术的适应证

 
　　颈动脉狭窄支架成形术的适应证还存在争议，目前国内普遍采用的指标如下：
　　1．≥50%的症状性狭窄
　　2．≤50%的症状性狭窄　
　　1)狭窄处为溃疡型斑块　
　　2) 夹层所致的狭窄　
　　3) 对侧颈动脉闭塞
　　3．≥70%的无症状性狭窄

　　CAS支架的选择
　　
　　目前的CAS术都采用自膨胀支架，目前在国内采用的支架产品主要有Precise（强生Cordis）、Protege（EV3）及Wallstent（波士顿科学）。未释放前支架在输送鞘内，其外径在逐渐缩小。目前这些支架的外径多在5～6F，因此都可以在7～8F的导引导管中通过。
上述支架中，前两种都是钛合金内的节段状支架，优点是较小的缩短率使支架位置更准确、可以使适合血管的弯曲及凹凸不平的血管腔使支架贴壁性更好、记忆功能材料有利于支架释放后自行逐渐增大血管直径、兼容MR检查等。而Wallstent
是不锈钢材料连续编织的支架，优点是有更强的径向支撑力、将颈内动脉的弯曲减小以改善血液动力学、支架在大部分释放前可回收、通过支架的装置不易被卡住等。
　　　
　　自膨胀支架直径选择的原则是支架直径略大于狭窄前后较大血管的直径，如果狭窄位于颈内动脉起始段或颈总动脉分叉部，支架大小的选择应根据颈总动脉的直径。支架的长度的选择根据狭窄的长度，支架必须完全覆盖并超出，支架的近端及远端都应位于正常血管上。
脑保护装置的选择
　　　
　　CAS术中最令人担忧的并发症是碎片脱落引起的远端血管的栓塞，因此，如何防止术中栓子脱落引起脑梗死是提高疗效的关键。滤器保护装置的出现，大大降低了栓塞发生的机会，使CAS术操作是血栓栓塞并发症率降低到0%~1.2%，采用保护技术后卒中及手术相关死亡率已从6.04%降低到2.7%，无症状狭窄的患者，卒中及手术相关死亡率已从3.97%降低到1.75%。目前的滤器保护装置主要有Angioguard(强生Cordis)、FiterWire(波士顿科学)及Spider(EV3)，其中前两种都是孔状膜材料的滤器，而Spider是一种金属丝编制的滤器。

　　四、疗效评估
　　　
　　现在并没有足够的临床资料信息来科学的定义支架置入的技术成功。目前尚不清楚支架置入术中颈动脉狭窄改善到什么程度时才会降低血栓形成的危险，但其减少栓子来源是最根本的机制。在操作过程中如果为了消除残余狭窄，试图进行充分的球囊扩张，则会导致更多的栓子产生，可能导致更高的并发症率，相反，如果遗留较高程度的残余狭窄，可能导致更高的晚期在狭窄。在一些动脉支架实验中技术成功被定义为残余狭窄小于20%或30%，其他的使用了残余狭窄小于50%的标准。一项多中心颈动脉狭窄支架成型的回顾性分析显示，CAS术后4年在狭窄率为5.6%，5年在狭窄率为7.4%，血管闭塞率2.8%，均取得了良好的长期效果。目前，一项2500例患者的临床随机对照研究（CREST）正在进行之中，为CEA手术组及过滤伞保护下的CAS术组，相信其结果能为我们提供更多的确切的信息。
　　　
　　目前关注的热点在于手术过程中的脑保护和在狭窄等问题。Angioguard等保护装置的应用使得颈动脉支架成型术中脑梗死的发生率降到了0~1%。在狭窄的病因学研究及干预，支架结构的改进、肝素化支架和药物涂层支架的问世，使支架置入后在狭窄率明显下降。最新的一项多中心11243例颈动脉狭窄支架成型的回顾性分析显示，技术成功率98.9%，围手术期手术相关死亡率0.86%。由于支架系统及栓塞保护技术，围手术期卒中及手术相关死亡率已经从初期的5.7%下降到近期的3.98%，从大量的临床实践看，CAS术是安全有效的。随着介入产品及技术的不断改进，CAS术的安全性将进一步提高。