微创外科技术是现代外科发展过程中的主要进展之一。近15年来，动脉病与静脉病的治疗之所以取得了巨大的发展，其重要原因在于微创血管腔内技术的出现和不断革新。正是由于有了球囊扩张血管腔内成形技术(PTA)、支架置入技术、腔内球囊取栓技术、血管栓塞技术、经导管药物溶栓技术、导管血栓消融技术、腔静脉滤器放置等技术的成功实施为主髂动脉/股浅动脉/锁骨下动脉/肾动脉/颈动脉/腔静脉/肝静脉等部位的狭窄性血管疾病、动脉栓塞性疾病、静脉血栓形成、内脏动脉栓塞及动脉瘤等疾病的治疗开创了新的途径。这些技术的共同特点是经远离病变的部位对病变血管进行操作。因此，与传统血管外科技术相比具备明显的微创特点。多年来的临床应用研究表明血管腔内治疗技术不失为操作简单、安全可靠的血管病治疗新手段。但是，血管疾病的治疗效果并非因此而十分满意，血管成形及支架置入后再狭窄、长片段动脉狭窄或闭塞、大中型动脉扩张性疾病、血管创伤性病变等疾病的治疗曾是困扰血管腔内治疗技术的重要课题。正是由于经腔放置血管内移植物（Transluminal place endovascular grafts TPEG）技术的出现使原本不能进行腔内治疗的血管病变成为可能。
　　　

　　TPEG技术是建立在已有传统血管外科技术与血管腔内技术基础上新的治疗模式。其原理是在远离病变的部位做切口，然后在透视下将血管移植物经血管腔内放置在病变血管的恰当位置以重建新的血流通道。切口部位多选择腹股沟，血管切开部位相当于股总动脉下段或股浅动脉上段。移植物材料为自体血管、生物材料或合成材料的人造血管。用于固定移植物的装置多采用金属支架。因此血管内移植物也常称为支架型血管（Stent-graft）。血管内移植物通过特制的输送器经远端动脉切口导入血管腔内。实施这项技术的麻醉条件可以是全身麻醉、硬膜外麻醉或局部浸润麻醉。手术室要求同时具备开展常规血管外科手术和血管腔内技术的设备条件。TPEG技术一经出现便受到世界范围内血管外科界的广泛认同。近几年来该技术获得迅猛发展，正逐步进入多种血管疾病的治疗之中，真正实现了血管疾病治疗技术又一次质的飞跃。

　　一 TPEG技术的历史
　　　

　　事实上，早在1969年Dotter医生就描述了TPEG技术的概念。由于用于血管内移植物材料、工艺和相关血管腔内技术的限制使这一伟大设想无法付注现实。直到80年代后期Balko等医生相继应用TPEG技术在动物实验中治疗主动脉瘤获得成功为该技术的临床应用打下了良好的基础。1990年9月阿根廷血管外科Parodi教授首次对腹主动脉瘤患者成功的实施了TPEG技术开辟了血管病治疗的新篇章。1991年他在Ann Vasc Surg杂志上首次报告最初几例实施TPEG 技术的临床经验。但是，当时TPEG技术的应用范围相当局限。主要原因是只能获得直筒状血管内移植物，而多数腹主动脉瘤均累及到主动脉分叉或更远端的血管。为适应腹主动脉瘤形态结构的要求，1993年Chuter医生设计了分叉状血管内移植物用于治疗合并有髂动脉的腹主动脉瘤。这种移植物采用在分叉状人造血管近远端附着支架（EVT）的方法，释放时将移植物主干和双侧髂动脉支经一侧股动脉放入腹主动脉瘤腔内，然后将对侧髂动脉支拉向对侧髂动脉内固定。这种设计思路为后来的分体式分叉状移植物打下了良好的基础。目前已有10余种直筒状及分叉状血管内移植物产品，移植物材料多采用超薄超强Dacron或PTFE人造血管。而TPEG技术应用在中小动脉（如：股/掴动脉、锁骨下动脉、肱动脉）时移植物材料也开始应用自体静脉。上述产品用于固定移植物的材料多采用不锈钢或记忆合金。不同产品的主要区别在于支架的形态结构方面，所有产品均希望具有足够的支撑力、防滑脱、柔韧性并能适应病变形态结构的外形特点。因此，近年来新的产品和旧产品的改进型正不断涌现。具有代表意义和应用数量较多的血管内移植物品牌是TalentTM、AneuRx TM、ZenithTM 、VanguardTM、EVTTM 、EndologixTM等。上述有些产品已获得美国FDA批准。因此，近5年来TPEG 技术在世界范围内迅速扩展并逐步应用于多部位、多种血管疾病，成为当今血管疾病治疗的最新热点之一。

　　二 TPEG技术的应用现状

　　TPEG技术首先应用在动脉瘤的腔内治疗之中。继Parodi成功开展腹主动脉瘤的腔内治疗之后，是分叉状血管内移植物的出现使该技术在腹主动脉瘤的应用范围进一步扩展。目前该技术几乎可用于治疗所有肾动脉下腹主动脉瘤，但瘤体近端颈部正常血管长度越短、瘤体成角越大该技术应用时所带来的风险越大。因此，近端瘤颈小于10mm、瘤体与主动脉成角大于70度、输送经路血管无法容许输送器通过的腹主动脉瘤仍被认为是TPEG技术的禁忌症。所幸的是约80％以上的肾动脉下腹主动脉瘤近端颈部血管长度大于10mm。成角大于70度或输送器无法通过者也相对少见。在手术方案的设计上根据腹主动脉瘤的形态特点而有所不同，主要有三种方式：（1）对近、远端有足够长颈部血管的腹主动脉瘤（A型）可应用直筒状血管内移植物。（2）对只有近端瘤颈血管条件良好而远端瘤体及血管条件不影响放置分叉状血管内移植物操作时可应用分叉状血管内移植物。（3）对近端颈部血管条件良好而远端瘤体及髂股动脉条件不允许放置分叉状血管内移植物时可行主-单侧髂腔内搭桥对侧髂或股动脉封堵股-股搭桥（ aortouni-iliac）。1994年Dake医生首次成功的将直筒状血管内移植物应用于降主动脉瘤。此后，全身多部位大、中型动脉瘤的腔内治疗陆续出现报道。目前TPEG 技术已应用于胸主动脉瘤、腹主动脉瘤、髂股动脉瘤、掴动脉瘤、锁骨下动脉瘤、肱动脉瘤、颈动脉瘤、内脏动脉瘤及这些部位的假性动脉瘤和夹层动脉瘤。目前全世界约有2万例的动脉瘤患者接受了该项技术的治疗。越来越多的中远期疗效临床应用研究表明该方法较传统血管外科技术相比具有明显的减少手术出血、缩短手术时间、减少住院时间、减少手术并发症、促进术后恢复等优势，尤其适用于高龄、全身状况差而不能耐受传统外科手术的高危患者。这些优势奠定了该技术广泛的发展前景。
　　　

　　在不断应用TPEG技术治疗动脉瘤的同时，应用该技术治疗其它血管病的实验及临床应用研究正在兴起。突出表现在将该技术应用于血管创伤和狭窄性病变之中。
　　　

　　1994年Williams DM率先制作了急性主动脉破裂的动物模型并应用血管内移植物紧急腔内治疗取得成功为该项技术在动脉创伤出血中的临床应用取得了宝贵的实验经验。1997年Stanford医疗中心Semba CP报告该中心对降主动脉的急性破裂成功的进行了腔内治疗标志着TPEG技术在急救医学中开始显现重要应用价值。同年10月Prahlow JA报告TPEG技术结合传统手术治疗复杂的胸主动脉创伤性病变，提示传统手术与该技术联合应用的价值。1999年Lagattoiia N报告TPEG技术治疗主动脉弓创伤性破裂使该技术治疗复杂部位的血管创伤成为可能。在创伤性后血肿、动脉瘤、动脉夹层、动静脉瘘的治疗方面有更多较大样本的报道，具有代表性的报告来自Montefiore，Buenos Aires和Nottingham三个血管外科中心。1997年Ohki T回顾性分析了38例应用血管内移植物治疗的动脉创伤性病变，创伤机制包括枪伤、刀伤、车祸、坠落伤及医源性损伤等，损伤部位包括主髂动脉、锁骨下动脉、肱动脉及髂、股、锁骨下静脉等。创伤类型包括动脉破裂、动脉夹层、假性动脉瘤、动静脉瘘。创伤后至血管内移植物放置时间最短3小时。在锁骨下动脉部位技术成功率94％，其余部位100％。在主髂动脉部位施行TPEG技术主要并发症发生率7％，其余部位0％。平均住院时间4天，随诊10.5-18个月，早期通畅率锁骨下动脉为85％，其余100％。　　　

 

　　1999年Parodi报告29例应用TPEG技术治疗创伤后动脉瘤和动静脉瘘的患者，平均随诊时间24个月，损伤至治疗时间3天至61个月，技术成功率100％。上述结果表明血管内移植物在血管创伤性病变的治疗中具有极高的应用价值和前景。TPEG技术治疗血管创伤性病变可降低手术出血、减少二次创伤、减少麻醉要求、减少创伤区域的广泛解剖及传统手术所造成的副损伤等。这项技术对中心性动静脉瘘、假性动脉瘤、出血和血肿及部分伴多发伤的患者尤为重要。对该技术的进一步研究和开发必将成为治疗血管创伤的重要工具。
　　　

　　TPEG技术在治疗狭窄性血管病变方面也日显其应用价值。狭窄性动脉病的总体治疗趋势是创伤逐渐减少。80年代，血管裸支架的出现使血管腔内治疗狭窄性血管病变成为可能，实现了狭窄性血管病治疗质的飞跃。但裸支架的治疗更适用于较短的血管狭窄，支架置入术后再狭窄是存在的主要问题。血管内移植物产生以后，使较长血管狭窄性病变的腔内治疗成为可能，尤其是近年来出现的应用TPEG技术结合腹股沟小切口股动脉内膜剥脱血管内移植物与自体血管吻合并成型术对治疗复杂的主髂动脉狭窄性病变提供了良好的途径。Montefiore1992-1995年对42例主髂动脉狭窄应用了47枚血管内移植物治疗取得良好效果提示血管内移植物在治疗长病变动脉狭窄中可能具有重要意义。有文献研究表明：血管内移植物对减少血管内膜增生和组织过度生长是有宜的，从而提示血管内移植物可以抑制血管再狭窄而提高远期通畅率。TPEG技术治疗静脉病变首先出现在对肝硬化门静脉高压而进行的TIPSS技术中。近年来文献报告应用血管内移植物进行肝内门静脉分流时更有利于保证远期通畅，而当TIPSS 技术中出现胆漏并发症时应用血管内移植物治疗更能取得可靠效果。另一方面的应用是将血管内移植物应用于肝静脉狭窄或闭塞的患者（布-加氏综合征），初步临床应用研究报告血管内移植物置入肝静脉后同样有利于提高远期通畅。TPEG技术在狭窄性血管病中的应用研究刚刚开始，其中、远期疗效有待进一步观察。

　　三 TPEG技术存在的问题
　　　

　　尽管TPEG技术的发展如火如荼，但面临的挑战是多方面的。第一，当动脉瘤累及重要脏器供血血管如肾动脉、肠系膜上动脉、颈动脉时目前仍视为TPEG技术的禁忌。1999年11月Inoue K报道应用多侧支血管内移植物治疗主动脉弓部位动脉瘤及动脉夹层创造性的将TPEG技术用于累及颈动脉及锁骨下动脉的胸主动脉瘤成功率73％，使这项技术再次取得突破性进展。一些医疗中心正在研制带肾动脉侧支的移植物用来治疗累及肾动脉的腹主动脉瘤。但这些研究工作刚刚开始。第二，TPEG技术治疗动脉瘤所造成的并发症内漏血（endoleak）仍为改进产品和技术提出了更高的要求。对内漏原因、机制的深入研究将有利于提高腔内治疗后的效果。第三，TPEG技术作为创伤性血管出血止血的急救手段仍具极大的挑战性。创伤后血管出血的特点是病情发展快、病情复杂、患者全身状况差，TPEG技术以其简洁、快速、创伤小的特点在创伤后血管出血的治疗中当能起到重要作用。但不同患者的血管解剖结构和伤情特点需要随时获得所需的产品，这些要求血管内移植物在系列化产品方面需要进一步改进。第四，TPEG技术在治疗狭窄性血管病方面仍缺乏远期随访资料，其治疗效果尚存在不确定性。

　　四 TPEG技术展望
　　　

　　最近的调查表明：TPEG技术不仅有效，而且可能替代一大批原来需应用传统血管外科技术进行的手术。预计随着TPEG技术进一步发展将替代过去需用传统手术治疗动脉瘤、创伤和狭窄性血管病的30％-70％。因为人造血管被应用在60％的大血管手术中，TPEG技术可能替代20-40％的大血管手术。加上25％的大血管手术可以被其他血管腔内技术替代，这意味着45％-65％的大血管手术能通过血管内技术完成。另外，许多尚存的手术，如：静脉搭桥、移植物或自体动脉血栓内膜切除也可以通过血管腔内透视下完成，如在病变入口或出口作PTA或应用球囊式血栓内膜切除导管等。TPEG技术的治疗模式是全新的，其对血管病治疗的影响是巨大的。对TPEG技术的深入研究必将大大提高人类战胜血管疾病的水平。（解放军总医院_郭伟）