(一)手术适应证和禁忌证

　　1.没有症状的轻度主动脉瓣狭窄，跨瓣压力阶差又不明显者，可不必作手术，定期随访，观察病情变化。

　　2．中、重度的主动脉瓣狭窄又无症状者甚少，对此类患者应建议手术，如患者对手术有顾虑或者无手术条件者，也可密切观察，一旦出现症状，即手术治疗。

　　3．晕厥或心绞痛症状明显且发作频繁者，应尽早手术治疗。

　　4．年老或心力衰竭并非是手术的禁忌证。术前用药物控制心力衰竭和调整水电解质紊乱，使病情稳定后，进行选择性左。心室和冠状动脉造影检查，有手术适应证者；可行瓣膜替换术，如合并冠心病应同时行冠状动脉旁路术。

　　5.重度狭窄的晚期，左心腔已明显扩大者，手术应慎重，手术死亡率较高。

 

　　6．晚期病例合并重度右心衰竭者，列为手术禁忌证。

　　(二)外科治疗

　　 目前对于风湿性主动脉瓣狭窄的外科治疗方法主要为人工一心脏瓣膜替换，因为主动脉瓣的交界粘连，瓣叶增厚．、卷曲和钙化的病理改变很难用非换瓣的外科方法治疗。现已证明用经皮穿刺球囊扩张的介人性治疗方法效果不佳。主动脉瓣的直视成形的方法自50年代中期在临床应用以来，曾采用交界切开，折叠缝合，从心室面剔除增生的瘢痕及钙化结节等方法。尽管进行了不断的探索，但主动脉瓣成形手术的效果仍不理想，远期的再狭窄率及关闭不全的发生率仍较高。因此风湿性主动脉瓣狭窄的成形手术至今仍未能在临床上广泛开展，特别是重度狭窄，有明显钙化或合并主动脉瓣关闭不全的患者，只能施行人工心脏瓣膜替换手术。

　　下面将人工心脏瓣膜替换手术介绍如下。

　　1．人造瓣膜选择 1960年开始应用笼球瓣，随后机械性侧倾碟瓣、双叶瓣以及各种生物瓣相继用于临床。30年来已有。60余种人工心脏瓣膜植入100多万患者心中。体外测试比较多种人工心脏瓣膜的跨瓣压差、开口面积、动态及静态反流以及流场可视化显示的流动方式等血流动力学性能，生物瓣要优于机械瓣。在生物瓣中；则以同种主动脉瓣及肺动脉瓣的性能最好，其次为异种无支架的主动脉瓣和牛心包瓣，猪瓣的开口面积最小宣机械瓣中_，双叶瓣(如St Jude瓣)的性能略优于侧倾碟瓣，而笼球瓣的性能最差。尽管多种瓣膜流体力学性能不同，但总的看各种瓣膜的性能均在临床可接受的范围。

　　生物瓣的组织相容性好，不需抗凝，但耐疲劳性能差，因钙化和撕裂而需二次换瓣手术，因此多使用于60岁以上的老年人及无抗凝监测条件的患者。同种主动脉瓣耐疲劳陛能较好，但来源困难，限制了在临床上的广泛应用。虽然机械瓣耐疲劳I生能好，但流体力学性能较生物瓣差，又需终身抗凝，常因抗凝不当，而出现出血或血栓栓塞等致命性并发症。

　　主动脉瓣的替换理想上应选用25或27mm的人工瓣膜，由于主动脉瓣狭窄患者的主动脉瓣环较细，故主动脉瓣替换术多采用外径23或25mm的人造瓣膜。如果患者体重较大而主动脉根部细小，可尽量采用同种主动脉瓣或肺动脉瓣进行瓣膜替换。近年来的研究资料证实，同种肺动脉瓣具有含钙量较少、瓣叶较柔软、易关闭、不易钙化等优点而优于同种主动脉瓣。

　　 2.具体操作胸骨正中切口l’经升主动脉和右心房分别插入动脉供血管和右心房引流管，建立体外循环。径右心房也可插入两根腔静脉管，有利于静脉引流或同时行二尖瓣替换或三尖瓣手术。中度降温(25。28cc，)。经右上肺静脉插入左心引流管(经左心房到左心室)。如果合并主动脉瓣关闭不全，注意左心引流，避免左心过度膨胀。阻断升主动脉后，经主动脉切口直接从冠状动脉开口灌注心停搏液(500～1000ml，每30分钟灌注一次)，同时心包内用冰屑降温，保持心肌温度在100C以下。

　　 在升主动脉根部前方行斜切口，向无冠状及右冠状主动脉瓣交界方向延伸。显露病变的瓣叶。如果钙化累及瓣叶或瓣下，用锐器(小咬骨钳)将钙化和硬化组织去除干净。再切除瓣叶，需保留瓣膜根部组织2～3mm，以便穿人缝线和固定人造瓣膜。

　　根据测瓣孔器测得的瓣口大小，选用合适大小的人造瓣膜，沿着残留的瓣叶根部组织，在冠状动脉开口的水平以下，用带小垫片的双头无创伤缝线(2—0涤纶线)作褥式缝合j尽量使每个褥式缝线都缝在同一水平面上。于各个瓣叶根部缝4～5针，并分别缝到人造瓣膜缝合圈，需在其中点出针j以免结扎后截剪线头卡瓣。把所有缝线分成三组，轻轻提拉，并将人造瓣膜沿缝线推入主动脉瓣口。打结后人造瓣膜即可固定在冠状动脉开口水平以下的位置。也可采用连续缝法，将3根4—0 Prolene线自每个瓣兜中点分别向两交界处行连续缝合，拉紧缝线使人造瓣紧贴入座后打结。早年的资料，连续缝合法瓣周漏的发生率较高。近年来的资料证明，如在瓣环处垫上自体心包条缝合则瓣周漏的发生率与间断缝合法无明显差别。最后用4－0 Prolene线缝合升主动脉切口，自主动脉根部及右上肺静脉排尽左心内气体。开放循环，心脏复苏后停止转流。

　　(三)术中注意事项

　　1．如采用侧倾碟瓣，将人造瓣大开口最好朝向左冠状动脉瓣叶方向，以利瓣膜关闭，如用生物瓣(如牛心包瓣)，将三个支架柱对正三个交界位置，猪瓣最大的一个瓣叶朝左冠状动脉开口。　　

 

　　 2．成人的升主动脉根部如太细，外径19ram、21n3in的人造瓣膜放不进去时，应采用液氮保存的同种主动脉瓣或肺动脉瓣，如行机械瓣或牛心包瓣的替换，则应采用主动脉瓣环扩大法，如延长主动脉切口至无冠瓣及左冠瓣之间，并切开二尖瓣前叶根部，换瓣后，将二尖瓣’，左心房及主动脉根部切口补片加宽。必要时，也可采用Kono．手术方法。，经室间隔切口扩大主动胁窍畔环d因其操作复杂，手术费时，应慎重选用。如行主动脉瓣及亟尖瓣双瓣替换术r两个瓣环均较小者，可采用两个瓣环扩大法；将部分人工二尖瓣环缝合于主动脉瓣环上，然后用自体心包加宽左心房及主动脉根部切口。尽量避免使用过小的人造瓣膜，因其产生高的跨瓣压差，远期效果不满意。

　　3．要仔细切除主动脉根部和瓣叶的钙化组织，才能使血管内壁柔软和管径扩张有利于较大的人造瓣膜植入和防止术后瓣周漏等并发症。切除钙化组织时，注意切勿损伤右冠状动脉瓣和无冠状动脉瓣基底部邻近的传导组织，否则会造成Ⅲ房室传导阻滞。

　　4．主动脉根部的每个缝针要缝在同一水平面上，各针间距2～3mm，尽量多缝残留瓣叶基底部组织或部分主动脉壁，不要缝人主动脉窦组织，以免缝线结扎后撕裂组织而导致瓣周漏

　　5．由于主动脉瓣狭窄的左心室明显肥厚，围手术期的心肌保护十分重要，间断直接向冠状动脉口灌注冷(4℃)停搏液和心包局部冰屑降温(心肌10℃)，使全层心肌获得均匀的灌注和冷却。术中安插左心房、左心室引流管，可防止复苏时心脏膨胀，又有利于排出心内残留气体。